Flebolinfedema, una palabra que deberíamos utilizar más

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En tu vida diaria como profesional de la salud que trata pacientes con heridas de pierna, ¿habías utilizado o escuchado alguna vez la palabra FLEBOLINFEDEMA?  Probablemente pocas veces o, incluso, nunca… Pero seguro que has visto pacientes con piernas muy parecidas a las que tienes a continuación:

¿Qué nombre utilizas entonces para referirte a la etiología de estos cambios cutáneos tan frecuentes en piernas? Seguro que el abanico de respuesta es muy amplio, pero predominarán las palabras LINFEDEMA o INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA. El uso de esa terminología variada es indicativo de que no llamamos al FLEBOLINFEDEMA por su nombre.

¿A qué se debe que no utilicemos habitualmente término, cuando se trata de la causa más frecuente de linfedema en nuestro medio y es muy habitual en nuestras consultas? El motivo es, sin duda, un desconocimiento de fisiopatología. No tenemos claro qué está ocurriendo en la microcirculación de esas piernas hinchadas porque nuestra mente no ha interiorizado que la hipertensión venosa no controlada acabará generando un colapso y daño de los capilares linfáticos y que, por lo tanto, el edema venoso pasará a convertirse en venoso y linfático.  De hecho, ese edema, con episodios de menor o mayor enrojecimiento y progresiva aparición de consistencia leñosa, lesiones verrugosas, erosiones o úlceras, y posibilidad de sobreinfección, es el resultado de la insuficiencia venosa y la insuficiencia linfática secundaria.

Además, las posibles comorbilidades de estos pacientes, como insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis o nefropatía, pueden dificultar más el drenaje linfático del líquido intersticial y de las macromoléculas.

La mayoría de nuestros pacientes con flebolinfedema tienen problemas para moverse, sobre todo osteoarticulares. Esta falta de activación de la bomba muscular no sólo influye en el retorno venoso, sino también en el linfático, ya que las paredes de los linfáticos también necesitan la contracción muscular para vencer a la gravedad.

Por lo tanto, aunque a nivel académico es más sencillo explicar y estudiar las causas de edema en piernas en compartimentos estancos, en la práctica clínica nos encontramos muy frecuentemente con etiologías combinadas. La detección de todos los factores que pueden estar implicados en el edema es fundamental para realizar un tratamiento adecuado y precoz del mismo. Quiero resaltar “precoz” porque el edema no controlado, con presencia de proteínas y otras moléculas en el intersticio, produce un ambiente pro-inflamatorio que produce fibrosis en el tejido celular subcutáneo y la pared de los vasos, con daños irreversibles, además de promover la proliferación bacteriana con riesgo de celulitis. Para frenar cuanto antes esta lipodermatoesclerosis es fundamental una rápida reducción del edema y su mantenimiento en el tiempo.

Sin duda, utilizar términos que tengan en cuenta las diferentes etiologías implicadas, como el FLEBOLINFEDEMA, hace que tengamos muy presentes desde el principio las dianas a las que ha de dirigirse nuestro tratamiento.

El diagnóstico del flebolinfedema es clínico (con gran importancia de la anamnesis), pero también nos podemos ayudar de pruebas de imagen como el eco-doppler y la linfoscintigrafía. Se caracteriza por presentar signos de insuficiencia venosa crónica, como la corona flebectásica en el pie o la coloración ocre secundaria a los depósitos de hemosiderina, signos de insuficiencia linfática, como edema en dorso de pies y dedos, y cambios en epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo asociados al edema crónico, como el eccema, vesículas o lesiones verrugosas (variabilidad en función de la cronicidad), y la consistencia fibrosa típica de la lipodermatoesclerosis.

Con frecuencia es bilateral, pero suele estar una pierna más afectada que la otra. Ojo: un diagnóstico diferencial frecuente que nos presentan estas piernas es la celulitis. Sin embargo, a pesar de que el riesgo de infección en estos pacientes es mayor, el desarrollo de la celulitis sería sólo en una pierna. Así que, a pesar de que estas piernas en ocasiones se presentan muy rojas, hinchadas y calientes… ¡Nunca sospecharíamos una celulitis bilateral!

Del diagnóstico diferencial de “las piernas hinchadas” ya hablé hace unos años en otro post (ver: ¿Qué se esconde tras unas piernas hinchadas? No todo es líquido). La idea de volver a tocar el tema y centrarme en el flebolinfedema me acaba de surgir en Zürich, en la reunión anual del European Venous Forum. En este congreso se habló repetidamente de la relevancia de la alteración de la microcirculación de los capilares linfáticos asociada a la hipertensión venosa. En consecuencia, reflexioné mucho sobre lo poco que utilizamos la palabra FLEBOLINFEDEMA, cuando es el término más adecuado en muchos de nuestros pacientes. En esta reunión también le di vueltas a otro término, del que también hablé en su día en el post que os acabo de mencionar: el LIPEDEMA. Estoy totalmente de acuerdo con los expertos que, teniendo en cuenta que no se ha demostrado la presencia de edema en el lipedema, proponen que sería más purista hablar de LIPOHIPERTROFIA DOLOROSA. Pero por lo instaurado que está el término, probablemente se siga hablado de LIPEDEMA… Así que seguiremos hablando mal…

Pero me viene muy bien la excusa terminológica para hablar también del mal llamado” lipedema aquí, ya que a veces también se solapa con el flebolinfedema y hablaríamos de FLEBOLIPOLINFEDEMA. Además, aunque no se cumplan las características clínicas típicas del lipedema, no es raro encontrarnos con acúmulo de  grasa en las piernas de estos pacientes. Esto se debe a que la inflamación crónica asociada al flebolinfedema no sólo produce fibrosis, sino que también estimula la proliferación de los adipocitos… Un perfecto círculo vicioso que hay que evitar lo antes posible, porque además de facilitar la aparición de úlceras también aumenta el riesgo de infección.

Y hablando de infecciones, también hay que destacar que el buen funcionamiento del sistema linfático es un pilar esencial del sistema inmunológico. Cada episodio de celulitis en estas piernas con flebolinfedema produce daños irreparables en los linfáticos, con el consiguiente desarrollo de  infecciones de repetición.

CONCLUSIÓN: son muchos los motivos que apoyan la necesidad de un rápido tratamiento dirigido al control de la insuficiencia venosa y linfática. En este manejo es muy importante que colaboren diferentes profesionales, ya que el paciente se va a beneficiar enormemente de un manejo multidisciplinar en el que se valoren todos los puntos que menciono a continuación:

  1. Hidratación cutánea e higiene adecuada

Debemos recomendar limpieza y secado evitando el frotamiento agresivo sobre la epidermis y que se utilicen emolientes a diario. El paciente ha de estar informado del riesgo de celulitis, por lo que debe consultar si aparecen signos de alarma (eritema con empastamiento, aumento del dolor, fiebre). Las erosiones y úlceras superficiales múltiples en el contexto de hipodermitis responden muy bien al tratamiento con corticoides tópicos y a la optimización de la terapia compresiva (ver post: La insuficiencia venosa crónica desde una perspectiva dermatológica). La aplicación de productos con óxido de zinc va a tener un efecto beneficioso anti-inflamatorio en presencia o no de heridas cutáneas en estas piernas (ver post: ¿Por qué utilizamos zinc tópico en las heridas y la piel perilesional?). En caso de desarrollarse úlceras de mayor extensión y profundidad, además de optimizar el tratamiento local, es fundamental asegurarnos de que el tratamiento etiológico es adecuado (principalmente la terapia compresiva).

  1. Cambio de hábitos de vida

Debemos hacer hincapié en el cumplimiento de las medidas anti-edema y facilitando ayuda profesional para conseguir pérdida de peso.

  1. Escleroterapia u otras técnicas endovenosas

Se realizarán estas técnicas si, tras un adecuado estudio ecográfico, se detecta reflujo que se pueda beneficiar de este tratamiento (ver post: La escleroterapia en úlcera venosa: cuanto antes, mejor). Al contrario que la cirugía, son técnicas seguras para evitar el daño de los vasos linfáticos. Esta corrección del reflujo venoso, y por tanto de la hipertensión venosa, tendrá un impacto directo en la insuficiencia linfática, que puede mejorar enormemente.

  1. Compresión terapéutica

Los vendajes con un elevado índice de rigidez estática (ver post: Venda y vendaje: no es lo mismo) son los más indicados en estos pacientes para intentar reducir el edema lo antes posible. Tras un tratamiento intensivo inicial con vendaje, hasta conseguir la mayor reducción posible en los perímetros de pierna, se suele pautar tratamiento de mantenimiento con media de compresión. Cuanto más avanzado esté el flebolinfedema, será preferible utilizar medias de tejido plano, ya que, al tener menor capacidad de estiramiento que el tejido circular y estar hechas a medida, su uso es más efectivo y seguro en estos pacientes. Dado que la presión recomendada en estos pacientes es elevada (30-40 mmHg) y que tienen dificultad para ponerse las medias, las prendas auto-ajustables con velcros son una alternativa eficaz, de fácil colocación, muy bien aceptada por pacientes, familiares y cuidadores.

  1. Drenaje linfático manual

Con las manos, a través de movimientos muy suaves y lentos, se puede estimular los vasos linfáticos para ayudar a su apertura y promover el drenaje del líquido desde las zonas con más congestión hacia los linfáticos funcionales proximales

  1. Ejercicio físico

Son fundamentales los ejercicios que estimulen la bomba muscular gemelar y plantar, que facilitan el retorno venoso y linfático, y, por tanto, disminuyen la hipertensión venosa y mejoran la perfusión distal. El simple movimiento de dorsiflexión del pie es beneficioso en aquellos pacientes con movilidad reducida. Pero si hay alguna “actividad estrella” que debamos recomendar sin duda  es el aquagym. Los ejercicios acuáticos son beneficiosos, además de por el movimiento realizado, por el frío y la presión ejercidos, con un efecto analgésico. Vamos, que en el agua es donde se lleva mejor el FLEBOLINFEDEMA…  

¡Informemos a los pacientes de las causas y posibles complicaciones del FLEBOLINFEDEMA y motivémosles para que cambien su estilo de vida y mejoren todo aquello que esté en sus manos 🤗

 

Referencias:

  1. Farrow W. Phlebolymphedema-a common underdiagnosed and undertreated problem in the wound care clinic. J Am Col Certif Wound Spec. 2010 Apr 22;2(1):14-23. 
  2. Bunke N, Brown K, Bergan J. Phlebolymphemeda: usually unrecognized, often poorly treated. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009 Jun;21(2):65-8.

 

 

 

 

 

 

 

 

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