Entendiendo el lenguaje de los bordes de la herida

¿Te habías parado a pensar que el aspecto de los bordes de las heridas nos puede dar muchas pistas sobre su evolución? ¿Sabías que sólo mirando los bordes de una herida podemos saber si la herida está estancada, si está extendiéndose o contrayéndose? Si te han sorprendido estas preguntas, este post te interesa:)

Las úlceras se contraen y reepitelizan desde sus bordes, por lo que la observación de sus características nos va a ayudar. La identificación de signos de una buena evolución te permitirá espaciar las curas para modificar lo menos posible ese microambiente beneficioso creado en la herida. En caso contrario, debemos evaluar si el tratamiento etiológico está siendo el adecuado (incluso replantearnos el propio diagnóstico), entender qué está fallando y valorar plantear estrategias terapéuticas avanzadas, como los injertos o la terapia de presión negativa.

A continuación presento “mis claves” para entender “el lenguaje de los bordes de las heridas de pierna”

• La herida está estancada si los bordes:

  • Están engrosados, socavados e invertidos: Estos cambios, secundarios a un proceso inflamatorio descontrolado que produce un sobrecrecimiento e inversión con enrollamiento de los bordes sobre sí mismos, indican que no está habiendo ni contracción ni epitelización. La pérdida del borde de avance epitelial ralentiza de forma mecánica e independiente la cicatrización. En la literatura de habla inglesa a este borde invertido se le denomina epibole. La cronificación de estos bordes inflamados produce tanto hiperqueratosis como lesiones verrugosas en empedrado, especialmente en personas con flebolinfedema. Podríamos explicar que el engrosamiento con hiperqueratosis se debe a un efecto reactivo de la piel que, como en otras patologías inflamatorias cutáneas, como la psoriasis o la dermatitis atópica, el recambio celular vertical es más rápido, a pesar de que no se produce una migración celular horizontal.
  • Mantienen una forma circular: está pista geométrica se explica porque el proceso de cicatrización implica siempre una contracción de la herida por la activación de los miofibroblastos. Este proceso de contracción produce irregularidades geométricas en la herida. Por ello, si la evolución es buena, no se mantiene la morfología circular en la herida. Si quieres saber más puedes leer este artículo.

• La herida está extendiéndose si los bordes:

Tienen una coloración eritemato-purpúrica, a veces sobreelevados o con despegamiento epidérmico. Esto indica inflamación activa y/o isquemia y necrosis incipiente.

En úlceras arteriales implica una progresión en la oclusión arterial, por lo que es necesaria la valoración por cirugía vascular.

En las úlceras predominantemente venosas puede aparecer como signo de congestión venosa e inflamación e isquemia asociada y es un indicador de la necesidad de optimizar las medidas antiedema y el vendaje compresivo, e incluso añadir corticoides.

Si la causa es inflamatoria (pioderma gangrenoso) o microvascular (vasculitis o vasculopatía oclusiva, como las úlceras por arterioloesclerosis), es fundamental frenar la “actividad de la herida”. Esto lo podemos conseguir con inmunosupresores en el caso del pioderma gangrenoso y la vasculitis, o con injertos en sello precoces en las úlceras por arterioloesclerosis.

De hecho, lo que observo en mi práctica clínica es que ese borde eritemato-purpúrico no sólo se asocia con una extensión de la herida, si no con el dolor. De hecho, la desaparición de esas características del borde suele ir acompañada de una reducción del dolor. Algo que también veo a menudo en las úlceras por arteriolosclerosis “con actividad” es un borde eritematoso que parece pintado, que un grupo de dermatólogos finlandeses acaba de describir como “signo del pintalabios rojo”🙂

¡Ojo! La maceración de los bordes o el eccema son reversibles con una adecuada protección y tratamiento de su causa, por lo que no indican necesariamente que la herida se esté extendiendo. Por otro lado, la presencia de placas necróticas en los bordes tampoco implica per se que la herida esté creciendo, ya que sólo son un signo de muerte tisular, que puede haberse frenado.

• La herida está epitelizando si los bordes:

Están al nivel del lecho de la herida presentando una banda rosada, de mayor o menor grosor, a veces brillante o costra seca adherida. Es la nueva epidermis que se ha generado y cuya proliferación y migración de queratinocitos va avanzando sobre el lecho hacia el centro de la herida.

En el siguiente cuadro se resume todo lo que acabamos de comentar:)