Cuando una úlcera por presión es profunda y el hueso está expuesto siempre es una situación complicada, no sólo a nivel terapéutico, sino también a nivel diagnóstico. La lectura del artículo: Osteomyelitis Complicating Sacral Pressure Ulcers: Whether or Not to Treat With Antibiotic Therapy, me ha resultado enormemente inspirador y me ha animado a escribir un post sobre este tema tan controvertido Espero que te ayude a entender y tomar decisiones en tu práctica clínica diaria;)
¿El hueso expuesto, por definición, implica osteomielitis?
Al contrario de la creencia generalizada que el hueso expuesto implica, por definición, osteomielitis, en varias series de casos con hueso expuesto, el hallazgo de signos histológicos de osteomielitis en la biopsia se encontró en una minoría de pacientes. Además, en los casos con diagnóstico histológico de osteomielitis, en la mayoría la afectación es focal y superficial (capas superficiales del hueso cortical).
Es decir, la osteomielitis es poco frecuente en úlceras sacras, incluso cuando se trata de úlceras de muy larga evolución.
¿Cómo se diagnostica la osteomielitis?
La biopsia de hueso, con examen histológico y cultivo para estudio microbiológico es el gold standard.
¿Y qué aportan las pruebas de imagen? A pesar de que se solicitan a menudo, la realidad es que la sensibilidad y especificidad de la ragiografía y la TC son bajas y muy variables entre los diferentes estudios. Con respecto a la RMN, a pesar de tener una alta sensibilidad, su especificidad es baja. Esto se debe a que los cambios fibróticos inflamatorios pueden dar la misma imagen que el edema medular infeccioso.
La conclusión es que no está claro el papel de las pruebas de imagen en la osteomielitis, pero la RMN podría ser útil para la valoración de la profundidad y extensión de los cambios en partes blandas y guiar el tratamiento quirúrgico.
¿Cómo se trata la osteomielitis en úlceras por presión en sacro?
Podríamos decir que esta pregunta es un dilema científico, ya que los estudios publicados se limitan a series de casos. Sin embargo, teniendo en cuenta esta limitación, parece que las tasas de curación con un tratamiento combinado médico-quirúrgico (antibioterapia y desbridamiento+/- colgajo) son las superiores.
Las recidivas de la úlcera no se asociaron con persistencia o recurrencia de la osteomielitis, sino con un inadecuado cumplimiento de las medidas de alivio de presión y descarga en la zona. Por otro lado, los estudios realizados tampoco han encontrado una asociación entre la administración o no de antibióticos (incluida su duración y vía) y la cicatrización de las úlceras por presión en sacro categoría 4. Es decir, no se ha demostrado que los ciclos largos de antibioterapia (>6 semanas) sean más efectivos para tratar la osteomielitis en sacro (como tampoco hay evidencia de que se necesiten más de 4 semanas de antibioterapia en osteomielitis en general). Incluso se proponen ciclos de 2 semanas cuando la osteomielitis está limitada al hueso cortical.
Con los datos de estas serias de casos, se puede concluir que en relación a la antibioterapia en osteomielitis sacra, “menos es más”. Además, antes de plantear un tratamiento antibiótico se precisa una adecuada valoración biopsicosiocial para identificar las posibilidades de éxito del tratamiento combinado con cirugía. Si por las comorbilidades del paciente no se va a realizar un desbridamiento quirúrgico y una posterior cobertura con colgajo, el tratamiento antibiótico no parece tener interés, ya que se trata de un “parche transitorio”, y en ese caso no se realizarán pruebas diagnósticas. En caso de ser viable, ante la sospecha de osteomielitis, se realizará una biopsia para histología y microbiología y se iniciará un tratamiento empírico que cubra Gram-positivos, Gram-negativos y anaerobios, que se modificará según los resultados de la biopsia, oral o intravenoso. Si la afectación es superficial, la duración será de dos semanas, mientras que si el hueso medular está afectado, será un ciclo de 4-6 semanas.
Sin duda, ante las úlceras por presión en sacro, independientemente de su profundidad, lo más importante es un abordaje holístico de patologías concomitantes, una adecuada nutrición y una optimización del alivio de la presión en la zona, siempre con el mejor apoyo psicológico y social:)
Espero que te haya resultado útil esta información. Aquí te dejo un resumen, con su referencia, de lo que acabamos de comentar y en lo que coinciden estudios publicados posteriormente. Quizás ensayos clínicos que se realicen en el futuro puedan cambiar este planteamiento…
Cuando estamos frente a una osteitis o osteomelitis el no tratarlas porque no se va a realizar cobertura no dificulta después la cicatrización o mejor dicho que progrese el tejido de granulación ?
Hola Alejandra! Así es, pero las series de casos publicadas muestran que, si se tratan sólo con antibióticos, el tratamiento sólo va a ser “un parche”