Con el objetivo de promover la granulación, incrementar el flujo sanguíneo y la cicatrización en estos pacientes, las terapias alternativas que se han utilizado incluyen el láser, la estimulación eléctrica, la presión negativa y la cámara hiperbárica. Los resultados son en muchos casos esperanzadores. Sin embargo, se precisan ensayos clínicos robustos para determinar la utilidad real de estas modalidades terapéuticas, dado que su uso en la mayoría de los trabajos es en combinación con otros tratamientos (Moreno-Giménez, 2005).
Otra modalidad de tratamiento de úlceras que no responden a tratamiento convencional, es el uso de injertos de piel. Los injertos pueden ser autólogos (con piel obtenida de otro sitio del propio paciente), aloinjertos (obtenidos de otra persona), o xenoinjertos (piel de otras especies, como el cerdo). Los autoinjertos son normalmente laminares, obtenidos con dermatomo, o en sello, para lo que se emplea cureta o punch. Las células del propio paciente se pueden cultivar para formar una fina capa en el laboratorio (autoinjerto de queratinocitos cultivados).
Se han desarrollado y comercializado diferentes sustitutos biológicos cutáneos , que se consiguen a partir de ingeniería genética y pueden ser epidérmicos; dérmicos , como Integra, y Dermagraft; o mixtos (con epidermis y dermis) como Apligraft. Aunque las biopsias de piel son la fuente regular de los queratinocitos y de las células madre epidérmicas, se podrían generar queratinocitos a partir de células madre embrionarias humanas (Martínez- Santamaría, 2012).
En un metanálisis reciente (Jones, 2013), que incluye 17 ensayos, la mayoría con riesgo de sesgo moderado o elevado, se compara la utilidad de los diferentes tipos de injertos cutáneos en úlceras venosas crónicas. Se concluye que los sustitutos cutáneos bicapa son superiores a los apósitos convencionales, mientras que no hay evidencia suficiente para afirmar lo mismo de los otros sustitutos. Las ventajas sobre los injertos tradicionales incluyen que se trata de una técnica no invasiva que no precisa zona dadora. Sin embargo, por el momento, a pesar del ahorro en costes indirectos (consultas y gasto hospitalario), son productos de coste elevado, muchos todavía en fase experimental.
Los mayores avances en los últimos años en bioingeniería tisular cutánea se basan en protocolos de terapia génica y celular y están enfocados a la identificación, aislamiento y caracterización de las células madre epiteliales.
No podemos olvidar que el ambiente bioquímico que promueve la cronicidad de las úlceras cutáneas, se caracteriza por una elevada actividad proteasa, que disminuye la concentración efectiva de factores de crecimiento, esenciales en el proceso de cicatrización. El manejo convencional de las úlceras crónicas no proporciona estos factores esenciales en el proceso de cicatrización (Skórkowska-Telichowska, 2013). El uso de plasma rico en plaquetas o la aplicación de factores de crecimiento aislados se presentan como alternativas que proporcionarían estas proteínas indispensables en el lecho de la herida.
El plasma rico en plaquetas (PRP), muy popular en la actualidad por su aplicación en el campo de la estética, predominantemente el envejecimiento facial, está mostrando un papel beneficioso en una gran variedad de situaciones clínicas en Dermatología. Gracias a su riqueza en factores de crecimiento, y a sus propiedades mitogénicas y quimiotácticas, el PRP se propone como una alternativa eficaz en el manejo de úlceras cutáneas crónicas resistentes a tratamiento convencional (Salcido, 2013).
En el momento actual, se pueden encontrar en el mercado múltiples métodos de obtención de plasma rico en plaquetas, con sus respectivos kits de desechables. Dependiendo del sistema empleado, las concentraciones de plaquetas, leucocitos, eritrocitos y factores de crecimiento pueden variar (Mazzucco et al, 2009; Dragoo, 2012). Las implicaciones clínicas de las diferencias de composición de los diferentes preparados no estás claramente descritas.
Dado el notable crecimiento de uso de plasma rico en plaquetas en diferentes campos de la medicina en los últimos años, principalmente en estética, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) considera, desde el 23 de mayo de 2013, que el PRP es un medicamento de uso humano. Sin embargo, en pocas indicaciones se han realizado ensayos clínicos de la suficiente calidad como para poder extraer conclusiones. Las revisiones sistemáticas disponibles en la actualidad no demuestran mejoría estadísticamente significativa en el manejo con PRP en comparación con las curas convencionales, lo que contrasta con los buenos resultados descritos en casos clínicos descritos aislados (Martínez-Zapata et al , 2012). El escaso número y la cantidad deficiente de los ensayos clínicos que encontramos en la literatura puede explicar la ausencia de detección de diferencias. En el informe anteriormente citado, la AEMPS hace un llamamiento para que se realicen ensayos clínicos robustos y se disponga de mayor evidencia científica para poder establecer las indicaciones del PRP.
A pesar de los buenos resultados señalados en diferentes series de casos, la mayoría de ensayos clínicos diseñados para determinar la utilidad de los diferentes factores de crecimiento en el tratamiento de las úlceras crónicas describen mejoría con respecto a placebo pero no logan detectar diferencias estadísticamente significativas. Destaca la ausencia de estandarización de uso, con gran variabilidad de concentraciones, vehículos y modo de aplicación entre los diferentes productos utilizados.
El factor de crecimiento derivado de las plaquetas, PDGF-BB (becaplermina) ha sido el único aprobado por la FDA para uso en úlceras, concretamente neuropáticas y su perfil de seguridad ha sido revisado tras una alerta por potencial oncogénico (Wiemann,1998) . Otro factor ampliamente utilizado es el factor de crecimiento epidérmico (EGF) que, al unirse a su receptor tirosinquinasa específico, promueve la quimiotaxis, mitogénesis y diferenciación de las células epiteliales y mesenquimales. Desde hace más de 20 años, se han publicado diferentes estudios sobre el beneficio de uso de EGF tópico para estimular la cicatrización de úlceras cutáneas agudas, como quemaduras y zonas dadoras, y úlceras crónicas. Los resultados y observaciones publicados no han aportado evidencias científicas que relacionen la aplicación terapéutica de factores de crecimiento recombinantes con la transformación carcinomatosa de tejidos normales o displásicos. El incremento de EGFR en células tumorales parece deberse a alteraciones de genes codificadores de los receptores y no como consecuencia de la sobreproducción de factores de crecimiento (Berlanga- Acosta, 2009; Tiaka, 2012).
Dentro de esta ausencia de estandarización de uso, los estudios in vitro e in vivo coinciden en que, más importante que la mayor o menor concentración de EGF aplicado, es conseguir una aplicación que permita el contacto mantenido del factor de crecimiento con su receptor, por lo que sería preferible la vía tópica con liberación sostenida (Doerler, 2014). También se ha comprobado que el factor de crecimiento pierde su actividad biológica por la desnaturalización tras su formulación, lo que ha limita su comercialización. Por tanto, la formulación magistral representaría una solución para evitar esta pérdida de eficacia.
En España disponemos desde hace unos meses de Epifactor, un EGF heterólogo bioidéntico, creado por biotecnología y comercializado en ampollas, que, dada su inestabilidad, sólo puede prepararse mediante formulación magistral. Se formula en Factorgel, un gel polimérico celulósico que promueve la cura en ambiente húmedo y consigue una liberación sostenida de factores de factores de crecimiento.
Referencias:
