¿Por qué seguimos pautando antibióticos tópicos en heridas limpias tras los procedimientos dermatológicos?

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El uso innecesario de antibióticos tópicos en heridas agudas limpias es un tema del que ya hablé hace 4 años en el post “¿Cómo curamos las heridas limpias producidas tras procedimientos dermatológicos?”.  Me he animado a escribir nuevamente sobre ello tras leer un interesante artículo recientemente publicado en la revista Dermatologic Surgery: “Variability in wound care recomendations following dermatologic procedures”.

Los autores de este artículo realizan una búsqueda sobre las recomendaciones tras procesos intervencionistas (biopsias, extirpaciones, curetajes, crioterapia, electrocoagulación, entre otros) que diferentes centros dermatológicos tienen disponibles en Internet para los pacientes. Analizan 169 protocolos, fundamentalmente de centros estadounidenses.  El 65% de ellos recomienda el uso de varios productos tópicos, lo que puede producir dudas al paciente en el momento de elegir cuál emplear (y si hay un antibiótico en la lista no es difícil que el paciente piense que esa es la mejor opción). Entre las recomendaciones de la mayoría de protocolos (84%) figura la aplicación de vaselina en pomada. Sin embargo, llama la atención que casi la mitad de ellos (43%) propone el uso de antibióticos tópicos, cuando la evidencia científica nos dice que estos fármacos no están indicados en el manejo de estas heridas agudas limpias. Además de no representar un beneficio para prevenir la infección o para acelerar la cicatrización en comparación con la vaselina en pomada, su uso puede relacionarse con resistencias bacterianas, desarrollo de eccema alérgico de contacto y toxicidad en los fibroblastos y queratinocitos. Es decir, no sólo no producen beneficio, sino que pueden desencadenar complicaciones que enlentezcan la cicatrización. De hecho, ciertos antibióticos tópicos, como la neomicina, encabezan la lista de  principales alérgenos asociados a dermatitis alérgicas de contacto.

Teniendo en cuenta que no existe un protocolo universalmente estandarizado para el tratamiento de estas heridas postquirúrgicas, no nos debería extrañar la heterogeneidad en las recomendaciones que halla este estudio. De hecho, la misma búsqueda realizada en español también evidenciaría una gran variabilidad intercentros y un uso extendido de los antibióticos tópicos.

Pero el problema de la ausencia de pautas de tratamiento consensuadas y estandarizadas no se limita a las heridas tras procedimientos dermatológicos, sino a las heridas agudas limpias en general.  Mientras que existen múltiples guías clínicas y documentos de consenso para el tratamiento de heridas crónicas, los documentos con recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de las heridas agudas es escaso. En este contexto, un grupo multidisciplinar de expertos en heridas de los Países Bajos examinó la evidencia disponible y publicó en 2015 una guía sobre el tratamiento de heridas agudas (Ubbink 2015). En caso de no existir evidencia científica sobre algún punto, los autores del documento reflejan su opinión como expertos. Me gusta el enfoque práctico y conciso de esta guía, cuyas recomendaciones coinciden en su mayoría con la práctica clínica diaria de nuestra consulta. Entre otras, encontramos estas recomendaciones, a las que añado en cursiva mi opinión personal:

  1. Las heridas suturadas en condiciones de asepsia, como ocurre en los procedimientos dermatológicos como biopsias o extirpaciones de mayor o menor tamaño, no precisan de limpieza y uso de antisépticos, ya que la evidencia disponible no muestra que estas medidas disminuyan las tasas de infección.
  2. Si dejamos una herida abierta para que cierre por segunda intención, las recomendaciones variarán en función del tamaño y espesor de la herida. Las heridas superficiales o de pequeño tamaño no necesitarían ningún tipo de cobertura. Como he comentado en el postLa terapia compresiva tras cirugía dermatológica en pierna, si no existe contraindicación, como en cualquier herida de pierna, la compresión terapéutica, adaptada a la tolerancia del paciente, ayuda a disminuir la inflamación para acelerar la cicatrización de las lesiones en esta localización.
  3. Si la herida está cerrada y seca, cubrirla no reduce el riesgo de infección y los cambios de apósito pueden ser dolorosos. Además, en zonas sebáceas, como la nariz, la oclusión o el uso de productos vaselinados puede producir exceso de humedad, y consiguiente inflamación, con posibilidad de retraso en la cicatrización. En caso de que haya leve exudado, el paciente puede usar un apósito de gasa convencional para absorberlo y evitar la fricción con la ropa. Si el exudado es mayor, habrá que seleccionar un apósito más absorbente. Ningún apósito ha mostrado superioridad con respecto a otros. Un tipo de herida que dejamos que cierre por segunda intención es la zona donante de injerto. Como comenté en el post “¿Qué apósito elijo para cubrir la zona donante de injerto?existen diferentes opciones para adaptarnos a las necesidades del paciente y de la herida. El apósito que más utilizamos en la consulta en heridas agudas es el alginato, por su poder hemostático, absorbente y formador de costra “pseudofisiológica” (ver post “¿Por qué utilizamos tanto alginato en nuestra consulta de heridas?«).
  4. A pesar de que sea una recomendación que hacemos prácticamente en todos los casos, el lavado de las heridas agudas limpias también es un tema controvertido, ya que, como vimos en el post “El arte de lavar las heridas”, no parece estar asociado con una menor tasa de infección u otros beneficios en la cicatrización. De hecho, los autores de este documento sólo recomiendan el lavado de heridas sucias, con agua potable, tibia y mediante irrigación suave. ¿Acaso la costra fisiológica no es la mejor cobertura para que una herida limpia cicatrice?

 

Con todo esto que acabamos de comentar, parece que está claro que a un paciente al que le acabamos de realizar un curetaje y electrocoagulación de una lesión cutánea no debemos pautarle mupirocina en pomada. Sin embargo, ¿es mejor recomendarle lavado con agua y jabón y vaselina pura a diario o que no haga ningún tratamiento? ¿Mejor vaselina pura o una crema reparadora con ácido hialurónico o zinc (ver posts “El porqué del boom del ácido hialurónico en las heridas”, “¿Por qué utilizamos zinc tópico en las heridas y piel perilesional”)? Qué dilema

Necesitamos estudios comparativos que nos permitan identificar cuál es el mejor protocolo a seguir en heridas agudas limpias. Lo qué sí está claro es que a estos pacientes debemos recomendarles fotoprotección durante varios meses para disminuir el riesgo de desarrollar hiperpigmentación en la zona tratada.

Además, ya que sabemos que una herida que no cierra o produce una cicatrización patológica (hipertrofia o queloide) se caracteriza por una fase inflamatoria anormalmente prolongada, el paciente ha de evitar todo aquello que pueda prolongar esa fase inflamatoria. Por tanto, otras recomendaciones como dejar de fumar o evitar actividades que puedan producir tensión en los bordes de la herida también facilitarán la cicatrización.

Tras estos procedimientos dermatológicos el paciente ha de recibir instrucciones claras sobre lo que ha de hacer y no hacer,  debe ser informado de las posibles complicaciones que pueden aparecer, como la infección, y tiene que preguntar todas las dudas que le surjan. Es importante que el paciente sepa que todo proceso de cicatrización implica la presencia de una fase inflamatoria, cuyos signos, si so pueden confundirse a veces con los de la infección. ¡Un paciente bien informado tiene más control sobre su salud y su salud mejorará!

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