Povidona yodada y úlceras crónicas: una gran controversia

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La povidona yodada es un producto utilizadísimo por muchos profesionales que tratan heridas, pero que también tiene muchos detractores… A pesar de no ser novedoso y de tener un uso enormemente extendido, hay mucho desconocimiento y debate sobre este antiséptico. Seguro que alguna vez te has hecho alguna de estas preguntas sobre la povidona yodada: ¿Por qué está tan generalizado su uso en la práctica clínica? ¿En qué tipo de herida y persona tiene interés? ¿Qué diferencias hay entre sus diferentes presentaciones? ¿Realmente es tan citotóxica como se piensa?

En este post vamos a revisar y analizar la evidencia disponible sobre la utilidad y la seguridad de uso de la povidona yodada en heridas crónicas. Un grupo de expertos asiáticos con gran experiencia en el campo de las heridas se reunió en 2016 para evaluar la evidencia publicada disponible sobre la povidona yodada, así como para compartir su experiencia con este producto (económico y muy usado) con el fin de llegar a un consenso de recomendaciones en Asia1 Por tanto, mucha de la información de esta entrada está obtenida de ese interesante documento.

 ¿Qué es la povidona yodada?

La povidona yodada es un complejo químico compuesto de povidona (polímero soluble en agua), yoduro de hidrógeno y yodo elemental. Por tanto, se trata de un yodóforo, es decir, un transportador de yodo.

A pesar de que la historia de la povidona yodada tiene poco más de 60 años, desde principios del siglo XIX el uso del yodo estaba bastante generalizado en la prevención y tratamiento de infecciones cutáneas y heridas, por su reconocida acción microbicida de amplio espectro. Sin embargo, los compuestos de yodo existentes hasta entonces, como la tintura de yodo, producían irritación, toxicidad celular y gran pigmentación cutánea. Con la povidona yodada desaparecen en gran medida estos eventos adversos, ya que este complejo proporciona un reservorio de liberación continuada de pequeñas cantidades de yodo libre. Este yodo libre, liberado lentamente del complejo povidona yodada, mata las células eucarióticas o procariotas mediante la alteración de la membrana celular y su penetración en el citoplasma desnaturalizando proteínas, ácidos grasos y nucleótidos. Al ser una liberación lenta, la concentración de yodo libre es baja, por lo que se minimizaría su toxicidad hacia las células humanas.1,2

¿Qué se ha estudiado sobre su actividad microbicida, su penetración en las biopelículas y su generación de resistencias?

Su eficacia microbicida se ha estudiado in vitro. Ha demostrado un amplio espectro de actividad contra Gram+ (incluido SAMR), Gram-, hongos, virus y protozoos.1
Con respecto a su acción sobre los biofilms, un estudio in vitro  reciente ha mostrado  su eficacia, superior a otros antimicrobianos, en la erradicación de biopelículas de Pseudomonas aeruginosa, SARM y Candida albicans.3 Pero repito que estos estudios se han realizado in vitro, por lo que pueden no ser reproducibles in vivo. De hecho, ciertas proteínas presentes en el exudado de las heridas podrían inactivar el yodo y, por tanto, limitar su efecto microbicida, algo que requiere una evaluación más detallada en nuevos estudios in vivo.
Por otro lado, hablar de la resistencia bacteriana que podría generar la povidona yodada es esencial, ya que el gran aumento de la resistencia a los antibióticos (y a diferentes antisépticos) es uno de los principales problemas clínicos y de salud pública en todo el mundo. Sin embargo, a pesar de su extenso uso, no se ha descrito el desarrollo de resistencias a la povidona yodada.1

¿Cómo influye la presentación de la povidona yodada en su acción?

La povidona yodada tiene diferentes presentaciones. De la composición de sus excipientes depende la tasa de liberación del yodo y las modificaciones que se producirán en el microambiente de la herida (no es lo mismo aplicar una solución secante que un gel o pomada que aporte humedad). La concentración y la formulación del principio activo son factores importantes que contribuyen a la eficacia de cualquier antiséptico. El componente bactericida de la povidona yodada es el yodo libre, cuyos niveles son dependientes de la concentración de la solución. La concentración de yodo libre aumenta con el aumento de las diluciones de la povidona yodada, es decir, la dilución debilita la la vinculación del yodo al portador, lo que da lugar a un aumento de yodo libre en la solución. Esto explicaría el paradójico de la rapidez de acción antibacteriana de la povidona yodada con el aumento del grado de dilución.1 La concentración necesaria para los diferentes tipos de heridas y el tiempo de contacto necesario y recomendado con el tejido siguen siendo objeto de controversia. 

¿Son frecuentes las alergias a la povidona yodada?

Hay mucho debate entre los dermatólogos sobre el potencial alergénico e irritante de la povidona yodada. Realmente todos los antisépticos pueden irritar la piel si se usan de manera inadecuada, particularmente en piel con eccema, en oclusión y a altas concentraciones. La dermatitis de contacto por povidona yodada nunca ha sido considerada como un evento adverso frecuente, y más teniendo en cuenta su uso tan extendido. Se han publicado descripciones aisladas de reacciones cutáneas de contacto, tanto irritativas como alérgicas. Sin embargo, como hay falta de consenso sobre la concentración y vehículo de los compuestos yodados que deben utilizarse para la realización de pruebas epicutáneas diagnósticas, puede ser difícil discriminar entre ambos tipos de dermatitis de contacto (alérgica-irritativa).4

¿Qué dicen los estudios sobre su influencia en la cicatrización? ¿Es realmente tan citotóxica como se piensa?

El efecto de la povidona yodada sobre la cicatrización ha sido ampliamente discutido. Los estudios realizados con povidona yodada in vitro y en animales (principalmente ratas) han mostrado resultados variables, algunos contradictorios, y la mayoría se han realizado hace más de 20 años.1 Los estudios in vitro demuestran citotoxicidad dependiente de la dosis de la povidona yodada en cultivos celulares, entre ellos queratinocitos y fibroblastos.5,6 Sin embargo en ratones se ha visto que su uso producía una neovascularización más rápida y completa que otros antisépticos, con un efecto positivo en la cicatrización.7 De hecho se ha encontrado que concentraciones iguales o inferiores al 10% (la más comercializada en nuestro medio), no inhiben los procesos de granulación y epitelización.1

Hay que tener en cuenta que las condiciones experimentales también tienen un claro impacto en los resultados. Por ejemplo, los propios aditivos añadidos al medio pueden promover la toxicidad. De hecho, la pronunciada citotoxicidad demostrada en ciertos estudios in vitro no se ha confirmado en los estudios con humanos, en los que se ha visto que es segura en concentraciones adecuadas. Los estudios en humanos son escasos, con pocos pacientes incluidos y muchas limitaciones. Los diferentes trabajos publicados incluyen quemaduras, úlceras por presión, venosas, traumatismos, laceraciones, cobertura con injertos. Aquéllos estudios que comparan la povidona yodada con otros apósitos no mostraron inferioridad en tasas de cicatrización y algunos incluso encuentran superioridad. Los puntuales estudios que han estudiado su actividad antimicrobiana en úlceras crónicas, han hallado disminución de la proliferación bacteriana.1,8

Conclusión: necesitamos más estudios experimentales en humanos, bien diseñados, para poder entender mejor las disparidades entre estudios in vitro y en animales.

¿Y la toxicidad por su absorción sistémica?

No está clara la cantidad de povidona yodada ni la frecuencia de aplicación que pueden desarrollar toxicidad sistémica. Hay que tener precaución en pacientes con enfermedad tiroidea, embarazadas y niños.1,2

¿En qué situaciones utilizo la povidona yodada en heridas crónicas?

En aquellas situaciones en las que la máxima prioridad sea evitar la proliferación bacteriana y, por tanto, también promover un ambiente astringente (el excipiente solución de la povidona yodada tiene una acción secante). El cuadro más frecuente serían las lesiones tróficas arteriales pendientes de revascularización o de amputación, o aquellas que no tienen opción de ninguna de estas alternativas quirúrgicas por el mal estado general o situación de complejidad del paciente.

Otro uso interesante de la povidona yodada en solución es su aplicación en úlceras por presión en talones con presencia de costra necrótica seca, adherida al lecho, sin fluctuación. En estos casos, si la úlcera es superficial y la vascularización es adecuada, esta costra podría promover la epitelización subyacente. Por el contrario, si la úlcera es profunda y extensa, hay arteriopatía asociada y/o la situación de complejidad del paciente no permite otra actitud que favorezca la cicatrización, el objetivo será exclusivamente mantener la costra protectora para evitar la sobreinfección. Además, hablando de úlceras por presión, la povidona yodada también tiene interés en personas en situación de gran complejidad o final de vida, con alto riesgo de infección y necesidad de cambios de apósito frecuentes.

Por último, esta situación de prioridad de la acción antiséptica y secante también nos la podemos encontrar de manera aguda en infecciones de heridas crónicas con repercusión sistémica, con drenaje de material purulento, en las que las curas frecuentes con limpieza exhaustiva y la aplicación de antiséptico serán excelentes adyuvantes al antibiótico sistémico para controlar la infección.

¿Cuál es tu experiencia con la povidona yodada?

Referencias:

  1. Bigliardi P, Langer S, Cruz JJ, Kim SW, Nair H, Srisawasdi G. An Asian Perspective on Povidone Iodine in Wound Healing. Dermatology. 2017;233(2-3):223‐233.
  2. Sibbald RG, Leaoer DJ, Queen D. Iodine Made Easy. Wounds International 2011; 2(2): Available from http://www.woundsinternational.com
  3. Hoekstra MJ, Westgate SJ, Mueller S: Povidone-iodine ointment demonstrates in vitro efficacy against biofilm formation. Int Wound J 2017;14:172–179.
  4. de la Cuadra-Oyanguren J, Zaragozá-Ninet V, Sierra-Talamantes C, Alegre de Miquel V. Postsurgical contact dermatitis due to povidone iodine: a diagnostic dilemma. Actas Dermosifiliogr. 2014;105(3):300‐304.
  5. Kashiwazaki J, Nakamura K, Hara Y, Harada R, Wada I, Kanemitsu K. Evaluation of the Cytotoxicity of Various Hand Disinfectants and Ozonated Water to Human Keratinocytes in a Cultured Epidermal Model. Adv Skin Wound Care. 2020;33(6):313‐318.
  6. Liu JX, Werner JA, Buza JA 3rd, Kirsch T, Zuckerman JD, Virk MS: Povidone-iodine solutions inhibit cell migration and survival of osteoblasts, fibroblasts, and myoblasts. Spine (Phila Pa 1976) 2017, Lachapelle JM, et al. Antiseptics in the era of bacterial resistance: a focus on povidone iodine. Clin Pract. 2013;10(5):579-92.
  7. Langer S, Botteck NM, Bosse B, Reimer K, Vogt PM, Steinau HU, et al: Effect of polyvinylpyrrolidone-iodine liposomal hydrogel on wound microcirculation in SKH1-hr hairless mice. Eur Surg Res 2006;38:27–34.
  8. Bigliardi PL, et al. Povidone iodine in wound healing: A review of current concepts and practices. Int J Surg. 2017;44:260-8.

 

Also available in: English (Inglés)

8 Comentarios

  1. Gracias por reivindicarla jajaj, me he peleado por ella cuando intentaban retirarla de los hospitales.
    Su uso es indispensable en lesiones isquémicas cuando el objetivo es la momificación o el déficit de perfusión tisular impide que pueda cicatrizar.
    Siempre, siempre asociada al alginato, se que parece un contrasentido, pero no lo es son una pareja perfecta jajjaj .
    Perfecto como siempre Un abrazo

  2. Buenas noches
    Soy enfermera
    Trabajo en un centro de urgencias privado y con pocos medio. Se que sueña extraño pero si privado y sin medios. Mi clinica esta contratada por el Ministerio de Interior.
    Asisto a pacientes jovenes inmigrantes ilegales y con pocos recursos.
    La povidona yodada es mi comodin,no me puede faltar.
    Se que no esta relacionado con el caso, pero la uso para la micosis ungueal unida al ketoconazol y me da unos resultados increibles. Evito el tratamiento oral que tiene muchos efectos adversos y de verdad funciona. Dos veces al dia, empapo bien las uñas con povidona las dejo secar y aplico el ketoconazol pomada.
    Gracias por todo lo que compartes.
    Soy fan tuya.

    • Muchas gracias por compartir tu interesante experienciq y enhorabuena por tu trabajo ayudando a personas con pocos recursos y en situaciones complejas. Yo soy fan de profesionales como tú:)

  3. Partucularmente, no uso povidona solución, si la utilizo en pasta (Iodosorb) con excelentes resultados en heridas estancadas.

  4. También la uso. Una vez granulada la herida y cuando está a nivel de piel el uso de tul de Povidona yodada acelera el progreso de los bordes de la herida, la epitelización. ¿No podría tener algún efecto estimulante sobre los queratinocitos Elena?.
    En piel macerada perilesional y antes de poner el apósito de CAH (además de añadir alguna fibra para que aumente la absorción del exudado…) va muy bien.
    En las lesiones superficiales de piel por humedad «que huelen» por proliferación de bacterias u hongos, pincelaciones de povidona yodada evitando roce de piel con piel da muy buenos resultados, mejor que pomadas.
    El «Iodosorb powder» en Dehiscencia parcial de heridas postquirúrgicas va muy bien + apósito de CAH.
    Me gusta más que la plata nanocristalina.
    No se puede «demonizar» a la Povidona Yodada. Se sigue utilizando porque da resultados y muchos profesionales la usamos (más de lo que se dice), estando al día de los productos de curas en ambiente húmedo y utilizándolos también , por supuesto.

    • Muchas gracias por tu comentario con tu valiosa experiencia. ¿Cuál es su verdadera acción sobre los queratinocitos? Una buena pregunta…

  5. Hace unos años, en una reunión de la comisión de higiene del hospital en el que trabajo, una dermatóloga nos dijo que era irritante y retrasaba la cicatrización y que en las placas necróticas secas de talones se usaba de forma indiscriminada y estaban aumentando las alergias al yodo.
    Así que desde entonces sólo lo he usado como antiséptico y para momificar.
    No sé si se trata de puntos de vista diferentes o que cada vez se sabe más con los nuevos estudios científicos
    Muchas gracias Elena por los conocimientos que nos transmites.
    Un saludo.
    Conchi

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