Pioderma gangrenoso parece, úlcera por alteración del metabolismo de la homocisteína es

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La homocisteína es un aminoácido que no está presente en las proteínas de la dieta, sino que se forma exclusivamente como producto intermediario en el metabolismo de la metionina a cisteína y participa en el ciclo del folato y la metilación del ADN. Si existe alguna mutación en las enzimas implicadas o hay déficit adquirido de vitaminas esenciales en estos procesos metabólicos, sus niveles en sangre aumentan.

Los niveles en sangre elevados de homocisteína (hiperhomocisteinemia) se consideran un factor de riesgo de trombosis arterial y venosa.

Las alteraciones vasculares que produce la homocisteína parecen ser multifactoriales. La homocisteína produce un daño directo sobre el endotelio, estimula la peroxidación lipídica y aumenta la agregación plaquetaria. Además, este aminoácido promueve la inflamación en los vasos mediante la liberación de citoquinas proinflamatorias y la estimulación de adhesión de los leucocitos a las células endoteliales, con su consiguiente migración al tejido adyacente. 1

Como podemos observar en el siguiente esquema, la actividad de la enzima metilentetrahidorfolato reductasa (MTHFR), implicada en el ciclo del folato, es imprescindible para la reconversión de homocisteína en metionina. Los polimorfismos de esta enzima pueden disminuir su acción y, por tanto, aumentar la concentración de homocisteína en sangre. La mutación C677T (mutación en un único nucleótido) es el polimorfismo más frecuente y es un factor de riesgo independiente de trombosis, incluso con niveles normales de homocisteína en sangre. En pacientes con enfermedad coronaria o hipertensión su prevalencia aumenta al 25-35%. El riesgo aumenta cuando los niveles celulares de folato disminuyen.2 La trombofilia y vasculopatía asociadas a la hiperhomocisteinemia pueden ser el desencadenante de heridas cutáneas.3

 

 

Se han detectado niveles séricos de homocisteína superiores en pacientes con insuficiencia venosa crónica (con o sin úlcera) que en pacientes sin esta patología de base. Por tanto, la elevación de homocisteína sérica podría estar implicada en la patogénesis de la dermatitis de estasis y su progresión a la ulceración.1 Otro trabajo ha mostrado el beneficio en la cicatrización del suplemento diario de ácido fólico en caso de úlcera venosa e hipermocisteinemia.4

Independientemente de su posible papel en la insuficiencia venosa crónica, también se han descrito casos de lesiones necrotizantes pioderma gangrenoso-like producidas por alteraciones en el metabolismo de la homocisteína.2

El diagnóstico de pioderma gangrenoso es un diagnóstico de exclusión. Clínicamente puede confundirse con diferentes  patologías . Normalmente tenemos en mente los diagnósticos diferenciales más frecuentes: vasculitis, vasculopatía oclusiva, infecciones, neoplasias, úlcera de Martorell, incluso dermatitis artefacta. Es importante que la biopsia cutánea sea lo suficientemente amplia y profunda para poder excluir estos diagnósticos, ya que muchos comparten la inflamación típicamente neutofílica que se puede ver histológicamente en el pioderma gangrenoso.

Sin embargo, la clave diagnóstica no siempre nos la va a proporcionar la biopsia, como en el caso de las alteraciones en el metabolismo de la homocisteína. Es importante conocer esta patología para sospecharla en pacientes con estos diagnósticos que no respondan de la manera esperada al tratamiento.

 

Úlcera en lateral de pierna derecha y costras necróticas con halo eritemato-violáceo en lateral de pierna izquierda en contexto de hiperhomocisteína  (lesiones diagnosticadas previamente como pioderma gangrenoso sin respuesta a tratamiento inmunosupresor)

 

Debemos solicitar niveles de homocisteina en sangre. Sin embargo, es importante saber que, a pesar de presentar niveles normales de homocisteína, un paciente puede tener una mutación en la enzima MTHFR y, por tanto, una alteración en el metabolismo de este aminoácido con repercusiones clínicas. 2 En este caso, con la sospecha clínica, a pesar de niveles normales de homocisteína ha de solicitarse la mutación en el gen de la MTHFR. El tratamiento con vitamina B6, vitamina B12 y la suplementación con ácido fólico puede reducir los niveles de homocisteína, incluso en pacientes con concentración sérica normal de estas vitaminas.2,3

Sin duda, teniendo en cuenta la sencillez y buena tolerancia  del tratamiento,  es muy interesante profundizar en el potencial papel de las alteraciones del metabolismo de la homocisteína en las úlceras recalcitrantes de pacientes con factores de riesgo e historia de eventos cardiovasculares.

¿Has diagnosticado algún caso de úlceras en contexto de hiperhomocisteinemia/  mutación de la MTHFR?

 

Referencias

1.    Durmazlar SP, Akgul A, Eskioglu F. Hyperhomocysteinemia in patients with stasis dermatitis and ulcer: a novel finding with important therapeutic implications. J Dermatolog Treat. 2009;20(6):336-9. 

2.    Rubio-González B, Castellanos-González M, Alegría-Landa V, del Mar Burgués-Calderón M, Zarco-Olivo C, Vanaclocha-Sebastián F. Skin ulcers mimicking  pyoderma gangrenosum in a patient with MTHFR polymorphism. J Am Acad Dermatol. 2012 Dec;67(6):e282-4. 

3.    New D, Eaton P, Knable A, Callen JP. The use of B vitamins for cutaneous ulcerations mimicking pyoderma gangrenosum in patients with MTHFR polymorphism. Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):450-3. 

4. de Franciscis S, De Sarro G, Longo P, Buffone G, Molinari V, Stillitano DM, Gallelli L, Serra R. Hyperhomocysteinaemia and chronic venous ulcers. Int Wound J. 2015 Feb;12(1):22-6 

 

 

 

 

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