EWMA 2019: Documento «Atypical wounds» y varias cosas más

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“Manejo de las heridas centrado en el paciente. ¿Quién está a cargo de la herida?” ha sido el tema principal elegido para el 29º congreso de la EWMA (European Wound Management Association), que se acaba de celebrar en Gotemburgo, Suecia. Con estas dos frases, la EWMA nos ha querido mandar un mensaje clave durante este evento internacional: “Para mejorar la calidad de vida y ser más eficientes, el paciente ha de ser (y sentirse) un miembro esencial del equipo que trabaja en la cicatrización de su herida y siempre ha de tenerse en cuenta su contexto social”.

Como el año pasado, este congreso ha coincidido con el Congreso Nacional de la Academia Española de Dermatología, en Barcelona, en el que ya se está convirtiendo en una tradición moderar una mesa de heridas con la dermatóloga Rita Cabeza, en la que Celia Horcajada siempre es ponente también. ¡Cuánto interés en el auditorio! Cuánto tenemos que aprender los dermatólogos, pero también que aportar en el mundo de la cicatrización… ¡Siempre teniendo en mente la enorme importancia de hacer equipo con enfermería! El año que viene, másJ

 

Por este motivo sólo pude estar en la mitad final del congreso de la EWMA, pero intenté exprimir mi estancia en Gotemburgo al máximo. Me habría encantado asisitir a sesiones de temas interesantísimos como “Necrosis cutánea en heridas: la perspectiva del dermatólogo vs la del cirujano plástico” o “La introducción de los estudiantes de medicina y enfermería en el mundo del tratamiento de las heridas”…

Sin embargo, afortunadamente, sí que llegué a tiempo para repasar y aprender sobre muchos temas interesantes: 

“Tratamiento quirúrgico de las heridas crónicas”

Mesa en la que se habló del interés de estrategias de desbridamiento quirúrgico como el shaving con dermatomo en úlceras resistentes a tratamiento, previo a la cobertura con injertos de piel parcial. La fasciectomía se reservaría para casos resistentes al shaving, sobre todo en úlceras venosas en contexto de intensa lipodermatosclerosis, calcificaciones distróficas extensas o necrosis que afectan la fascia. (La técnica del shaving , o “afeitado” del lecho de la herida, es muy realizada en algunos centros de Alemania y Suiza. Creo que es muy interesante y necesaria en casos seleccionados, pero es una técnica que ha de realizarse en quirófano, en la que no tengo nada de experiencia).

Con respecto a los injertos cutáneos vs los sustitutos cutáneos, las mismas dudas de siempre… ¿Utilidad real?, ¿indicaciones? ¿coste-eficacia? Hay que seguir investigando… 

“Tendencias tecnológicas en heridas”

Sesión en la que se habló principalmente de terapia de presión negativa para prevenir complicaciones postquirúrgicas (infección, seroma, dehiscencia), especialmente en pacientes, localizaciones y procedimientos de riesgo. También se subrayó el interés de este sistema sobre los injertos cutáneos para favorecer su prendimiento, especialmente en extremidades inferiores y en lechos que no son óptimos (indicación con la que no puedo estar más de acuerdo porque la empleamos a diario en la consulta con excelentes resultados: ver postLos injertos en sello y la terapia de presión negativa: una pareja de éxito)

“Controversias y novedades en compresión” en la sesión del International Compression Club).

¡Cuánta controversia hay sobre los efectos hemodinámicos de los diferentes sistemas de terapia compresiva! ¿Qué movimientos del paciente, que tipo de tejidos, qué tipo de sistemas son los más efectivos para reducir el reflujo venoso e incrementar el volumen de eyección? Los expertos discutieron mucho sobre estos temas y es complicado hacer un resumen de sus interesantes reflexiones… Yendo a lo práctico, lo que sí que está claro es que la pierna de cada paciente es un mundo, y el éxito sólo lo conseguimos si hacemos una compresión lo más “a medida posible”. Para atender esta necesidad de todos los profesionales que tratamos heridas en pierna, un grupo de profesionales ha creado el acrónimo STRIDE que, como vemos en el esquema, no sólo tiene en cuenta el grado de compresión, sino también otras variables que tienen un enorme impacto en la eficacia hemodinámica del dispositivo.

“Slough: investigación e identificación, relevancia clínica y manejo”

Sesión moderada por Gregory Schultz (experto al que admiro enormemente y con el que tuve el placer de trabajar en el documento Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal woundsimer) No he querido traducir el término “slough” ya que, además de todos los interesantes aspectos que se dejaron pendientes de respuesta durante la sesión, la traducción de este término al castellano trae muchos quebraderos de cabeza para algunos (¿Esfacelo?, ¿tejido desnaturalizado?, ¿tejido desvitalizado?, ¿son lo mismo?, ¿son distintos?) Como ya he comentado muchas veces, yo no soy muy purista y, a pesar de que es fundamental hablar el mismo idioma, creo que es más importante entender de lo que estamos hablando. Llámalo como quieras, pero en esesloughhay un microambiente pro-inflamatorio que hay que atacar (ver post Tejido fibrinoso en las úlceras venosas: ¿de qué estamos hablando). El equipo de Gregory nos anima a unirnos al www.woundinfection-institute, en el que encontraremos documentos y proyectos muy interesantes y prácticos en nuestra lucha con el “slough”, biofilm e infección. Como dejó claro Gregory, los principales aspectos a resolver sobre el “slough” son:

  1. La creación de una clara definición clínica
  2. Descripción fotográfica de su aspecto en el lecho de la herida
  3. Descripción, mediante proteómica e inmunohistoquímica, de las moléculas que lo constituyen mayoritariamente
  4. Mayor conocimiento de la interacción slough-biofilm
  5. Mejoría en los métodos de retirada del slough y biofilm para promover la cicatrización de las heridas

Como veis en las fotos que adjunto, este instituto tiene muy claro cuáles son sus estrategias de trabajo (¡y qué necesarias son estas líneas de investigación!)

“Uso de fármacos biológicos en el tratamiento de heridas inflamatorias complejas”

Me interesó especialmente esta sesión, ya que no sólo se habló del uso de estos fármacos en pioderma gangrenoso y vasculitis, indicaciones más habituales y empleadas por los dermatólogos en casos resistentes, sino que Sylvie Meaume, dermatóloga referente en heridas de la que siempre es un placer aprender, habló de su potencial interés en las úlceras venosas. ¿Y por qué puede ser éste un tratamiento interesante? Sabemos que una úlcera venosa se desarrolla en un microambiente inflamatorio en el que los neutrófilos, macrófagos y otras células destruyen la pared vascular y tejido que lo rodea liberando citoquinas pro-inflamatorias, entre las que está el TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor-alfa). ¿No parece interesante un tratamiento que tenga como diana ese “factor destructor”?

Pues hay puntuales estudios que muestran que, en úlceras venosas resistentes a un adecuado tratamiento etiológico, puede estar implicada una anormal elevación de citoquinas pro-inflamatorias, entre ellas el TNF-alfa y que fármacos biológicos anti-TNF, que usamos con frecuencia en dermatología, principalmente para la psoriasis, como etanercept, infliximaby adalimumab pueden ser interesantes en estos casos. Las series de casos son escasas, con pocos pacientes (la máxima con 8 pacientes y 14 heridas), variabilidad de pauta de aplicación (se ha publicado una serie con aplicación tópica de infliximab) pero con resultados interesantes en úlceras resistentes, que hacen reflexionar sobre el potencial interés de estos tratamientos. Y digo “reflexionar” porque los datos disponibles en el momento actual todavía son muy preliminares, hay que seguir investigando mucho en el interesantísimo campo de las estrategias anti-inflamatorias en la úlcera venosa.

Y cierro este post con un link muy especial para mí, ya que es el Documento “Atypical Wounds”,  que se ha presentado en este congreso de la EWMA, y del que he tenido el enorme honor de formar parte (siempre me ha encantado venir a este congreso y recoger los documentos de posicionamiento o consenso publicados ese año, así que esta edición con más motivo:). Gracias, Kirsi, por tu gran trabajo de ideóloga y coordinadora del proyecto. Estoy orgullosa de haber participado en un documento tan importante y necesario para pacientes y profesionales. Como descubriréis en el documento, hablamos (entre otras mil cosas, claro) del interés del corticoide tópico, de la terapia compresiva siempre que no haya contraindicación y de los injertos en sellos (tres temas que no me gustan nada de nada…) Enhorabuena, Kirsi, y mil gracias por todo, y felicidades a todos los co-autores!

 

 

Y como siempre, un placer hacer equipazo español congresil:

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2 Comentarios

  1. Gracias de nuevo Elena, es evidente q el mundo de las heridas necesita equipos especializados y profesionales implicados. Desde hace años noto a faltar en los congresos de las heridas tratamientos alternativos para la fibrosis, creo q faltan sesiones donde se hable de la diatermia , o las ondas sonoras, estimuladores electricoss, láser……. tenemos poco escrito sobre ello y habría que valorar su uso en lesiones complejas . Gracias de nuevo

  2. Como siempre, estás investigando e innovando. Un placer aprender de tus conocimientos, por eso te seguimos y esperamos tus nuevas aportaciones al blog.

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