¿Por qué se producen calcificaciones en las úlceras cutáneas crónicas?

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calcificación distrófica

 

Este fin de semana ha tenido lugar en Valencia el 23 Congreso Nacional del Capítulo Español de Flebología y Linfología y el I Encuentro Multidisciplinar de Flebedema y Linfedema. Me han parecido unas reuniones interesantísimas que han reflejado claramente la necesidad del trabajo coordinado entre diferentes especialistas, como cirujanos vasculares, médicos de familia, internistas, enfermeros, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas.

¿Y los dermatólogos? ¿Cuántos pacientes vemos en nuestra práctica clínica diaria con motivos de consulta relacionados con insuficiencia venosa crónica o patología linfática? ¿Qué porcentaje de nuestro programa formativo durante la residencia está dedicado a la flebología y la linfología? Ahí queda una reflexión.

Durante el congreso, he tenido el placer de conocer a Carmen Alba Moratilla, Responsable de la Unidad Funcional de Heridas en el Hospital Clínico de Valencia, una gran experta en úlceras cutáneas. En uno de los talleres prácticos que impartió durante el congreso, un paciente presentaba calcificaciones distróficas en el contexto de una úlcera venosa crónica. En la radiografía se observaba una imagen típica, con múltiples focos radiopacos subyacentes a la herida.

Dado que no es un hallazgo inusual, pero existe poca literatura científica al respecto, el post de hoy lo dedicaré a las calcificaciones distróficas en las úlceras venosas crónicas.

Cuando hablamos de calcificaciones nos referimos a depósitos anormales de sales insolubles de calcio. Cuando se disponen de manera organizada formando hueso, se denominan osificaciones.

Calcinosis cutis es el término utilizado cuando esta calcificación ocurre en el tejido cutáneo y se puede clasificar de la siguiente manera (Urbina, 2001):

  • Calcificación distrófica, por daño tisular secundario a traumatismos, quemaduras, procesos inflamatorios, degenerativos, neoplásicos,…
  • Calcificación metastásica, asociada a diversos trastornos que cursan con elevación de los niveles plasmáticos de calcio y/o fósforo.
  • Calcificación idiopática, que no se relaciona con daño tisular ni trastornos metabólicos.

El grupo más frecuente es el de calcificaciones distróficas. Dentro de las causas inflamatorias, se encuentra la insuficiencia venosa crónica, con o sin presencia de úlcera cutánea. El metabolismo calcio-fósforo y sus niveles séricos son normales. Se han propuesto diferentes hipótesis para explicar el desarrollo de estas calcificaciones ectópicas. La anoxia e inflamación que se produce en las piernas con hipertensión venosa implica la necrosis celular y la liberación de células y mediadores inflamatorios, con la producción de radicales libres y el daño del tejido conectivo (colágeno, elastina) o la grasa subcutánea. En este tejido dañado, por un lado pueden aumentar los niveles de calcio intracelular, con la consiguiente formación y precipitado de cristales. Por otro lado, las proteínas desnaturalizadas se unen al fosfato y permiten su unión al calcio, con la consiguiente precipitación de fosfato cálcico.

El diagnóstico de puede realizar mediante la palpación y visualización en radiografía o ecografía (Piry, 1992).

Cuando el paciente presenta una úlcera cutánea, esta calcificación puede hacerse visible, como un material duro de consistencia ósea y coloración marrón oscura. Normalmente se encuentran fuertemente adheridos al lecho de la herida, con importante dolor al intentar traccionar. Estos depósitos actúan como un cuerpo extraño, que promueve la respuesta inflamatoria en la herida y, por tanto, frena la cicatrización. Un estudio restrospectivo con 212 pacientes con úlceras crónicas de piernas (sin respuesta a tratamiento convencional al menos durante 3 meses), halló calcificaciones en el 18% y osificaciones en el 7% de los pacientes. La presencia de estos depósitos anómalos se asoció con mayor dolor y peor respuesta al tratamiento compresivo (Wollina, 2009).

El principal diagnóstico diferencial radiológico ha de realizarse con los flebolitos, que se corresponden con calcificaciones parietales venosas tras episodios de trombosis venosa profunda.

Existen diferentes opciones en el tratamiento de estas osificaciones en las úlceras cutáneas, pero todas implican su retirada del lecho de la herida (Chaverri,2011; Enoch, 2005):

  • Lograr un desprendimiento de la calcificación al aportar humedad a la herida con apósitos tipo hidrogel
  • Retirada mecánica con pinza y bisturí. Dado que es doloroso, se recomienda anestesiar previamente la zona
  • Exéresis quirúrgica bajo anestesia
  • El desbridamiento radical de la úlcera, con o sin cobertura posterior con injerto cutáneo.

 

Referencias:

  1. Chaverri Fierro D, Portas Freixes J, Bosch Cuenca M, Sáez Horts M, Montoya Hellín I, González Sierra M et al. Calcificación distrófica en úlceras de la extremidad inferior. Gerokomos 2011; 22 (3): 126-130.
  2. Enoch S. Kupitz S, Miller DR and Harding KG. Dystrophic calcification as a cause for non healing leg ulcers. Int Wound J 2005; 2:142-147.
  3. Piry A, Vin F, Allaert FA. Inflammation and subcutaneous calcification of venous origins. Fhlebologie 1992; 45 (1): 41-7.  
  4. Urbina F, Pérez L, Sudy E, Misad C. Calcificación y osificación cutánea. Actas Dermosifiliogr. 2001;92:255-69.
  5. Wollina U, Hassenöhrl K, Köstler E, Schönlebe J, Heinig B, Haroske G, Kittner T, Dystrophic calcification in chronic leg ulcers – a clinocopathologic study. Dermatol Surg 2009; 35(3): 457-61.

 

 

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4 Comentarios

  1. Buenos dias ,me dirijo hacia los comentarios y quisiera saber si realmente hay alguna solucion para ulceras calcifilaxis de cuarto grado de gravedad.soy de murcia y tengo a mi madre mas de cuatro años con ulceras de este tipo en la pierna izquierda.Hemos visitado todos los hospitales de la region de murcia tanto privados como de la seguridad social,no nos dan ninguna solucion ,incluso no han comentado que no hay ningun tratamiento o cualquier otra solucion para las ulceras de placas de calcio que tiene mi madre en su pierna con mas de 0,5cm de grosor.Creo que tiene que haber algun tratamiento en alguna parte de españa o en Europa.Por favor necesito la ayuda para que mi madre siga haciendo una vida medio normal ,iremos al lugar necesario si realmente hay solucion para este tipo de ulceras,dejar forma de contacto para ir o algun telefono en mi direccion de correo electronico,un saludo y gracias.

    • Buenos dias Rosendo,
      espero que hayan encontrado una solución al problema de tu madre y se encuentre mejor. Estoy buscando información sobre este tema porque mi madre tambien sufre de calcificación cutanea. Está desde hace un año en tratamiento (consiste en limpieza de la ulcera y eliminación en quirófano de las piedritas que tiene en la herida). Ha mejorado mucho pero no vemos el final, ya que todas las semanas entra en quirofano para una limpieza y no termina ce cerrarse la herida porque siguen apareciendo «piedritas». Quería saber si has encontrado alguna solución para el caso de tu madre. Ella está atendida con un excelente médico en Argentina, pero hemos vivido en España y sabemos que alli está más avanzadas las investigaciones en temas de salud. Mucha suerte y espero que tu madre se encuentre mejor. Muchas gracias!.

  2. En 27 años de profesión he visto tan sólo 2 casos de calcinosis cutis, muy interesante por lo curioso y por la incertidumbre que le plantea al profesional en cuanto a la elección correcta de un tratamiento eficaz.
    Los traté con corticoides y retirada con pinza previa aplicación de crema anestesica.
    No me planteé suspender la terapia compresiva, aunque entiendo que es conveniente retirar por el dolor que puede provocar sobre el lecho y porque los depósitos de Calcio podrían enclavarse aun más en los tejidos.
    Tienes alguna experiencia sobre el uso de fármacos bloqueadores de los canales de Calcio por via oral para el tratamiento de la calcinosis cutis?
    En mi primer caso tratamos al paciente con Diltiazem oral y corticoides topicos

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