Sulfadiazina argéntica: adorada por unos, detestada por otros

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La sulfadiazina argéntica en crema (más conocida por su nombre comercial) se mantiene, desde los años 70 , en el top de productos utilizados en la cura heridas, predominantemente en las secundarias a quemadura. Parece que la opinión de los profesionales sobre este producto está dividida en dos bandos: partidarios y detractores. A pesar de que es un producto que yo no utilizo en mi práctica clínica, su presencia en diferentes ponencias de las Journées Cicatrisations 2019 me ha animado a dedicarle un post:)

 

¿Qué es la sulfadiazina argéntica?

La sufadizina argéntica es una combinación de nitrato de plata y sulfadiazina, por lo que sus efectos bacterianos se deben a la acción de estos dos principios activos.

A la plata ya le hemos dedicado un post (“La plata en las heridas cutáneas”). La sulfadiazina es un tipo de sulfamida, conocido y tradicional antibacteriano de amplio espectro (Gram +, Gram -, incluida Pseudomonas, anaerobios). Esta sustancia química tiene una acción bacteriostática, es decir, evita la reproducción de las bacterias al interferir en su síntesis de ácido fólico. Por tanto, al combinarlos en una crema, se junta de manera sinérgica el poder bacteriostático de la sulfadiazina y el bactericida de la plata. En resumen, se trata de una mezcla de un antibiótico tópico con plata. Su presentación habitual es en crema, a una concentración del 1%. La recomendación generalizada es la de aplicarla diariamente tras limpieza de la herida para evitar la formación de una pseudo-escara.

Imagino que muchos de vosotros ya tendréis la siguiente pregunta en la cabeza…

 

¿Pero es recomendable aplicar antibióticos tópicos en las heridas?

A pesar de que se usan habitualmente, en heridas agudas y crónicas, la evidencia disponible no permite recomendarlos. De hecho, en heridas agudas limpias, como las producidas tras procedimientos dermatológicos, a pesar de no estar indicado el uso de antibiótico tópico, es una práctica muy extendida (ver post: “¿Cómo curamos las heridas limpias producidas tras procedimientos dermatológicos?”). En las heridas crónicas, además de no tener un claro efecto sobre las bacterias organizadas y protegidas en biopelículas (biofilm), pueden producir resistencias bacterianas y desencadenar reacciones alérgicas. Retomando el tema específico de la sulfadiazina argéntica, se han mostrado in vitro e in vivo efectos perjudiciales en la cicatrización, como la alteración de la activación de los macrófagos  y  la citotoxicidad sobre queratinocitos y fibroblastos.1 No son infrecuentes las dermatitis de contacto alérgicas por la sulfadiazina argéntica, ya sea por reacción alérgica a la plata o a la sulfadiazina.2 Si una herida empeora tras iniciar el tratamiento con sulfadiazina argéntica, con mayor dolor, exudado y enrojecimiento perilesional, podemos sospecharlo clínicamente. Este efecto adverso se confirma mediante pruebas epicutáneas (patch test). La nitrofurazona es otro antibiótico tópico muy utilizado en quemaduras y otro tipo de heridas, que los dermatólogos conocen bien porque también es el responsable de muchas reacciones de hipersensibilidad.

Para evitar los posibles efectos por absorción sistémica de la sulfadiazina argéntica, hay que evitar su aplicación en heridas muy extensas durante períodos de tiempo prolongados, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Además de la potencial acumulación de plata en diferentes órganos, la sulfadiazina podría producir alteraciones sanguíneas como metahemoglobinemia, hemólisis, leucopenia o hiperbilirrubinemia. Con el uso de sulfadiazina argéntica también se han descrito toxicodermias, como el síndrome de Stevens-Johnson.3 Sin embargo, estos efectos adversos se consideran raros, por lo que la sulfadiazina argéntica se considera un fármaco seguro.

 

¿Qué dicen los estudios?

La mayoría de los estudios están realizados en quemaduras de espesor parcial. Sin embargo, antes de centrarnos en este grupo de pacientes, vamos a ver qué hay publicado sobre la sulfadiazina argéntica en úlceras venosas, ya que hay muchos profesionales que la emplean con esta indicación.

Dos series prospectivas, con 64 y 70 pacientes ambulatorios cada una (en alemán y francés respectivamente),3 analizan el número de pacientes con cicatrización completa a las 6 semanas de aplicación semanal de sulfadiazina argéntica en crema. Estas series hallan cicatrización completa en 52 y 40 pacientes respectivamente, con pérdida de seguimiento de 7 pacientes en este segundo grupo. Con respecto a los signos de infección, en el primer estudio no se detectaron. En el segundo estudio, mientras que 29 pacientes presentaban datos de infección en el día de inicio de tratamiento, sólo 2 tenían estos signos a las 6 semanas. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado con 86 pacientes con úlceras venosas en el que se compara la sulfadiazina argéntica con placebo no muestra diferencias significativas en cicatrización completa en los dos grupos.3

Ahora vamos a centrarnos en las quemaduras superficiales, sin duda su indicación más extendida. En primer lugar, hay que subrayar que la evidencia disponible es escasa y de baja calidad. En modelos animales, con ratas y cerdos, se han realizado estudios experimentales que comparan el beneficio de la sulfadiazina argéntica frente a placebo (incluyendo gasa vaselinada, gasa con suero salino, excipiente oleoso sin principio activo) para las variables resultado “infección” o “cicatrización completa”, con resultados variables.3

En humanos, por el contrario, los ensayos clínicos comparan esencialmente la sulfadiazina argéntica en crema con otros productos, ya que consideran la primera como el estándar de tratamiento y la utilizan en el grupo control. Vamos a ver qué concluyen estos trabajos en quemaduras superficiales poco extensas.

  • Sulfadiazina argéntica cubierta con gasa vs. vaselina pura sin oclusión: un ensayo clínico aleatorizado compara estas dos estrategias, con curas diarias, en dos grupos de 19 pacientes pacientes cada uno. No se hallaron diferencias significativas en el tiempo hasta cicatrización completa, datos de infección o de dermatitis.4
  • Sulfadiazina argéntica vs. gasa vaselinada: un estudio incluyó 15 quemaduras superficiales, dividiendo cada herida en una mitad superior tratada con gasa vaselinada y la mitad inferior con sulfadiazina argéntica . La gasa vaselinada se cambiaba cada 5 días, mientras que la sulfadiazina se aplicaba diariamente y también se cubría con gasa vaselinada. La curación del área tratada sólo con la gasa vaselinada fue más rápida.5
  • Sulfadiazina argéntica vs. apósito de hidrocoloide: un ensayo clínico aleatorizado incluyó 50 pacientes. Las quemaduras del grupo de pacientes tratados con el apósito de hidrocoloide necesitaron menos cambios de apósito y mostraron una epitelización completa más rápida, con un mejor aspecto y coloración de la zona cicatricial. Los pacientes refirieron menor limitación en sus actividades habituales y mayor adherencia al tratamiento con el hidrocoloide, beneficios que se suman al menor gasto en el tratamiento.6
  • Sulfadiazina argéntica vs. miel: hay un interés creciente en el uso de la miel en la cicatrización, por su potencial actividad desbridante, antiinflamatoria y antibacteriana. Una revisión sistemática reciente7 incluye 9 ensayos clínicos que comparan el uso de miel y sulfadiazina argéntica en quemaduras superficiales. Este trabajo halla una cicatrización completa más rápida y un mayor porcentaje de resolución de la infección en las heridas tratadas con miel. Sin embargo, hay que subrayar que son estudios con n pequeña (entre 27 y 110 pacientes incluidos) muy heterogéneos, con diferentes grupos de edad, variables resultado medidas y duración del seguimiento.7
  • Sulfadiazina argéntica vs. gel de polihexanida/betaína: el gel de polihexanida/betaína tiene interés en la cicatrización por su acción antibacteriana y humectante. Un ensayo clínico aleatorizado que incluye 46 pacientes no halla diferencias significativas en tiempo hasta la cicatrización completa, infección y costes entre el grupo tratado diariamente con sulfadiazina argéntica y el de polihexanida/betaína.8

 

¿Qué dicen los documentos de posicionamiento y las guías clínicas?

Como acabamos de ver, a pesar de que los estudios disponibles son pocos, de pequeño tamaño, y heterogéneos en su diseño, la mayoría muestran la ausencia de diferencias o incluso superioridad de otros tratamientos sobre la sulfadiazina argéntica para las quemaduras superficiales, en términos de infección y cicatrización completa.9 Sin embargo, si hacemos una búsqueda rápida de documentos de posicionamiento y guías de práctica clínica, encontraremos la recomendación generalizada de uso de sulfadiazina argéntica en crema  para quemaduras de espesor parcial. En la guía publicada por la Sociedad Japonesa de quemaduras en 2016,10 así como en otras guías clínicas, se subraya que su recomendación de uso se realiza a pesar de la ausencia de un buen nivel de evidencia.

 

¿Cuál es tu experiencia con la sulfadiazina argéntica en crema?

 

Referencias:

  1. Punjataewakupt A, Napavichayanun S, Aramwit P. The downside of antimicrobial agents for wound healing. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2019 Jan;38(1):39-54. 
  2. García AA, Rodríguez Martín AM, Serra Baldrich E, Manubens Mercade E, Puig Sanz L. Allergic contact dermatitis to silver in a patient treated with silver sulphadiazine after a burn. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Feb;30(2):365-6
  3. Miller AC, Rashid RM, Falzon L, Elamin EM, Zehtabchi S. Silver sulfadiazine for the treatment of partial-thickness burns and venous stasis ulcers. J Am Acad Dermatol. 2012 May;66(5):e159-65. 
  4. Genuino GA, Baluyut-Angeles KV, Espiritu AP, Lapitan MC, Buckley BS. Topical petrolatum gel alone versus topical silver sulfadiazine with standard gauze dressings for the treatment of superficial partial thickness burns in adults: a randomized controlled trial. Burns. 2014 Nov;40(7):1267-73. 
  5. Stern HS. Silver sulphadiazine and the healing of partial thickness burns: a prospective clinical trial. Br J Plast Surg. 1989 Sep;42(5):581-5.
  6. Wyatt D, McGowan DN, Najarian MP. Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree burns. J Trauma 1990;30: 857-865.
  7. Aziz Z, Abdul Rasool Hassan B. The effects of honey compared to silversulfadiazine for the treatment of burns: A systematic review of randomized controlled trials. Burns. 2017 Feb;43(1):50-57.
  8. Wattanaploy S, Chinaroonchai K, Namviriyachote N, Muangman P. Randomized Controlled Trial of Polyhexanide/Betaine Gel Versus Silver Sulfadiazine for Partial-Thickness Burn Treatment. Int J Low Extrem Wounds. 2017 Mar;16(1):45-50.
  9. Chung JY, Herbert ME. Myth: silver sulfadiazine is the best treatment for minor burns. West J Med. 2001;175(3):205-6. 
  10. Yoshino Y, Ohtsuka M, Kawaguchi M, Sakai K, Hashimoto A, Hayashi M, Madokoro N, Asano Y, Abe M, Ishii T, Isei T, Ito T, Inoue Y, Imafuku S, Irisawa R, Ohtsuka M, Ogawa F, Kadono T, Kawakami T, Kukino R, Kono T, Kodera M, Takahara M, Tanioka M, Nakanishi T, Nakamura Y, Hasegawa M, Fujimoto M, Fujiwara H, Maekawa T, Matsuo K, Yamasaki O, Le Pavoux A, Tachibana T, Ihn H; Wound/Burn Guidelines Committee. The wound/burn guidelines – 6: Guidelines for the management of burns. J Dermatol. 2016 Sep;43(9):989-1010. 

 

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12 Comentarios

  1. Hola Elena: muy interesante tu post. pues lo cierto es que yo en mi practica si utilizo la sufodiazina argentica para quemaduras de 1 y 2º grado y el resultado ha sido bueno, es mas calma el dolor de la quemadura muy rápido y yo hasta hace no mucho lo utilizaba bastante. Desde que me he metido en el mundo de las heridas pues ciertamente tengo mas miramiento ya que como tu bien dices no deja de ser un bacteriostático en principio innecesario en una herida limpia.
    Una vez y un solo día lo use en una herida en pierna con dermatoporosis por un traumatismo y muy mal al día siguiente la herida estaba macerada y mal, pero esto no me ha pasado con las quemaduras superficiales y de grado 2. Un saludo.

  2. ¡¡Me parece muy interesante toda la información que has recopilado aquí!!
    Mi experiencia con sulfadiazina argéntica es únicamente para quemaduras de primer y segundo grado y solo lo utilizo en la primera y/o segunda cura junto a gasa vaselinada. Luego paso a cura con suero y apósito de hidrocoloide fino, y en el caso de que sea muy exudativa la quemadura añado hidrofibra al hidrocoloide. Las curas ya las haría cada 48-72h, según exudado. La idea de iniciar con sulfadiazina es para evitar la infección, una vez valoro que a las 24-48h no hay signos de infección cambio la cura, pues según mi experiencia, con el tto más prolongado comienza a formarse una pequeña capa amarilenta y a veces seca que retrasa la cicatrización. Tengo una pregunta, es frecuente ver cómo se recomienda para las quemaduras en la cara, y según he leído podría aparecer pigmentacion en la piel a raíz del uso y exposición a la luz solar, ¿Qué información tienes sobre ello?
    Muchas gracias

    • Hola Carolina: La sulfadiazina argéntica es potencialmente fotosensibilizante, por lo que se debería evitar la exposición solar en las zonas tratadas. Sin embargo, muchos profesionales lo recomiendan en cara y hay estudios experimentales que concluyen que su uso es seguro en la cara (Oen IM, van Baar ME, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK; Facial Burns Group. Effectiveness of cerium nitrate-silver sulfadiazine in the treatment of facial burns: a multicenter, randomized, controlled trial. Plast Reconstr Surg. 2012 Aug;130(2):274e-283e)

  3. Hola
    Amén de todo lo que este producto nos puede aportar y que seguro que conocemos , expongo su uso más que satisfactorio tanto en cicatrización, como es seguridad antibacteriana , como en menor coste , en aquellas heridas vasculares en pacientes de edad media/avanzada y en zonas super complicadas como la zona tibia anterior , perimaleolar y/o dorso del pie. Conjugada en poca cantidad con un aposito hidrocoloide de baja o media absorción.
    Genial para el paciente por mejora del dolor , curas cada 48 horas y reducción en la duración de la duración hasta en un 60por ciento respecto a tratamientos anteriores.
    Saludos

  4. Muy interesante post Elena y sobre un producto de uso común (no siempre acertado), que seguramente se beneficia del típico «siempre se ha hecho así»… me explico:
    A mi personalmente, me genera bastantes dudas, sobre todo (y lo resalto porque no se comenta en el post), a la hora de decidir la frecuencia de las curas.
    La sulfadiazina argéntica habitualmente se suele utilizar en curas cada 24 horas, pero ¿si su actividad terapéutica dura entre 10-12 horas, debería entonces hacerse la cura cada 12 horas?… ¿cómo influye en los resultados clínicos tratar una herida contaminada con un producto bacteriostático que probablemente durante 12 horas (de esas 24), no tiene actividad terapéutica o la tiene mermada?
    Otra cosa que llama poderosamente la atención es que (deliberadamente), tanto el prospecto, como la ficha técnica del producto son muy poco concretos (y nada científicos) y así hablan de utilizarla 1-2 veces al día, o incluso cada 4-6 horas si la herida está muy contaminada… ¿? No sé a vosotros, pero a mi, me despierta aún más dudas. Un saludo
    Luis Arantón

    • Gracias, Luis, por tus comentarios. Así es, la frecuencia de aplicación suele ser diaria. Yo no tengo nada de experiencia con este producto, así que no puedo aportar nada sobre lo que comentas…

  5. Artículo muy interesante.¿A ver si toman nota nuestros gestores para cambiarla por algo con más evidencia?
    Me gustaría alguna monografía sobre el ácido hipocloroso.Existe abundante bibliografía sobre sus virtudes y sin embargo ha caído en el olvido o no llega a generalizarse su uso.Mi experiencia es bastante positiva y en algunas ocasiones asombrosa
    Gracias.

  6. Hola, Elena. Por circunstancias me interesa conocer la rapidez de acción bactericida de los iones de plata, y te hago la pregunta en este post dedicado a la sulfadiazina porque el dedicado específicamente a la plata es de hace años y pudiera ser que no lo leyeses.
    Hasta el momento la información que he encontrado más parecida a lo que busco es que el tratamiento con sulfadiazina argéntica debe reevaluarse a las dos semanas. Entiendo entonces que el efecto bactericida se produce lentamente, similar al efecto de los antimicrobianos sistémicos convencionales, y más lentamente que con los antisépticos que disuelven las envolturas bacterianas tras tan solo una única aplicación. ¿Es así? ¿Conoces de trabajos in vitro que hayan evaluado este aspecto de rapidez de acción bactericida?
    Saludines y muuuuchas gracias.
    Gero

    • Hola Gero:
      Muy interesante tu reflexión. La heterogeneidad de productos con plata en el mercado y la variabilidad de su interacción en el lecho de la herida, complican la extracción de conclusiones generales sobre la utilidad real de la plata. Además, como las heridas dependen de múltiples factores locales y sistémicos, su evolución clínica no tiene necesariamente una correspondencia directa con la disminución de la carga bacteriana. Te paso esta referencia, a ver si te resuelve alguna duda: Hooper SJ, Percival SL, Hill KE, Thomas DW, Hayes AJ, Williams DW. The visualisation and speed of kill of wound isolates on a silver alginate dressing. Int Wound J. 2012 Dec;9(6):633-42.

  7. Hola Elena, muchas gracias por el post. Soy residente de enfermería familiar y comunitaria y estoy buscando información sobre el tema porque ya han llegado varios pacientes con úlceras crónicas a nuestro centro que traen pautadas curas desde atención especializada utilizando una mezcla de silvederma con betadine en gel sobre el lecho de la herida. A varios miembros del equipo nos desconcierta mucho esta pauta para este tipo de heridas, por lo que estoy intentando buscar si existe alguna evidencia científica sobre esta combinación. De momento solo he encontrado artículos que desaconsejan el uso de povidona yodada como antiséptico para heridas crónicas. ¿Conoces algún trabajo sobre este tema? Muchas gracias 🙂

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