¿Qué hay de nuevo en recomendaciones sobre terapia compresiva?

¡Pues hay una gran novedad! Se acaba de publicar un documento de consenso muy relevante sobre terapia compresiva: Risks and contraindications of medical compression treatment – A critical reappraisal. An international consensus statement.

Se trata de una revisión crítica, hasta noviembre de 2017, de 62 publicaciones sobre eventos adversos asociados a la compresión. Con los datos obtenidos, 15 SÚPER expertos han consensuado 21 recomendaciones sobre contraindicaciones de la terapia compresiva y sobre estrategias para disminuir el riesgo de eventos adversos. 

Antes de pasar a las recomendaciones, me gustaría subrayar que, en esta revisión, los eventos adversos asociados con mayor frecuencia a la terapia compresiva son la irritación cutánea, incomodidad y dolor. De manera excepcional se han publicado lesiones graves, como daño nervioso, o afectación de tejidos blandos, como necrosis.

¿Cómo prevenir los potenciales eventos adversos producidos por la terapia compresiva?

Recomendación 1: “Recomendamos que todos los pacientes con terapia compresiva sean examinados para detectar condiciones que puedan aumentar el riesgo de complicaciones, y que todos los dispositivos de compresión sean revisados para conseguir un ajuste y aplicación adecuados. Se deben considerar las contraindicaciones de la terapia compresiva para limitar el riesgo de efectos secundarios”.

En la recomendación 21 tenemos las contraindicaciones propuestas en este consenso.

¿Cómo controlar la irritación y las “marcas” cutáneas asociadas a la terapia compresiva?

Recomendación 2: “Recomendamos un cuidado adecuado de la piel para prevenir  irritaciones en pacientes con piel sensible”.

El control del eccema de estasis con corticoides y óxido de zinc, uso de emolientes, un adecuado almohadillado y el uso de tejidos protectores cutáneos directamente sobre la piel bajo los dispositivos de compresión son nuestra estrategia en la consulta.

A pesar de que son raras las reacciones alérgicas a los materiales utilizados en terapia compresiva, ¿cómo se pueden evitar?

Recomendación 3: “Para prevenir reacciones alérgicas de la piel debidas a los dispositivos de compresión, sugerimos evitar sustancias y tintes potencialmente alergénicos en los materiales de compresión”.

¿Cómo hacer para que la terapia compresiva sea cómoda para el paciente?

Recomendación 4: “En pacientes con molestias y/o dolor debajo de los dispositivos de compresión, recomendamos comprobar la indicación correcta, el nivel de presión, el material, las técnicas de vendaje, así como la correcta colocación y retirada de las prendas”.

¿Cómo controlar el edema en el pie y los dedos del pie?

Recomendación 5: “En pacientes que desarrollan edema del antepié o de los dedos del pie al usar compresión, sugerimos considerar el vendaje del antepié y de los dedos o el uso de piezas de compresión a estos niveles además de dispositivos de compresión de la pierna que incluyan el pie”.

Los dispositivos autoajustables con cierre tipo velcro para el pie son una opción muy interesante.

¿Puedo utilizar compresión en casos de infección local de la herida? ¿Y si la infección es sistémica?

Recomendación 6: “En los pacientes con infección bacteriana o fúngica en una pierna que lleva un dispositivo de compresión, recomendamos considerar el tratamiento con antisépticos o antimicrobianos tópicos. En pacientes con síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos), erisipela o celulitis, recomendamos que se administre un tratamiento antibiótico sistémico. En otros casos de síntomas sistémicos y de infección local grave, la decisión sobre el tratamiento complementario, incluyendo también la terapia compresiva, debe ser individualizada en función de la evaluación local y estado general del paciente”.

Recomendación 7: “Si se sospecha que la aplicación de la compresión, o el material empleado, contribuye a la infección (por ejemplo, la presión lateral en los dedos del pie con la maceración interdigital), sugerimos una modificación de la compresión”.

Por ejemplo, media con puntera abierta o dispositivo auto-ajustable con cierre tipo velcro.

¿Cómo evitar lesiones por hiperpresión en zonas de riesgo?

Recomendación 8: “Teniendo en cuenta que, según la Ley de Laplace, la presión local por debajo del material de compresión puede ser mayor de lo esperado en las prominencias óseas y tendinosas, como encima de los tobillos, la tibia, la cabeza del peroné o sobre los tendones, como el tendón de Aquiles, recomendamos que se comprueben esos lugares para detectar si hay lesiones cutáneas debidas a la presión”.

Recomendación 9: “Para evitar daño o necrosis tisular y daños en los nervios en regiones con un radio pequeño, sugerimos proteger estas regiones (tendones, nervios y huesos) de una presión excesivamente elevada, particularmente en pacientes con piel sensible, mediante:

• La colocación de material suave para el almohadillado
• El uso de presiones más bajas
• Una medición ajustada de los perímetros de pierna para que  los dispositivos de compresión se adapten correctamente”.

Recomendación 10: “Sugerimos medidas de precaución (almohadillado, vigilancia de una adecuada adaptación a la extremidad, baja presión) y controles estrictos en las etapas iniciales de uso de la terapia compresiva en pacientes con polineuropatía y ancianos con piel frágil y atrófica (dermatoporosis)”.

¿Cómo evitar producir un daño nervioso?

Recomendación 11: “Sugerimos tener en cuenta que el daño nervioso inducido por la presión podrá ocurrir en puntos específicos de la pierna (por ejemplo, la cabeza fibular), principalmente en casos con excesiva presión local, por ejemplo, debido a un mal ajuste de la media o vendaje de compresión. Puede producirse entumecimiento y parálisis nerviosa. Proponemos prevenir la presión local alta o continua en las regiones con riesgo de compresión nerviosa, así como el tamaño adecuado y la aplicación correcta del sistema de compresión. Los pacientes con mayor riesgo de daño nervioso (por ejemplo, los pacientes con diabetes, neuropatía) deben ser tratados con especial precaución”.

¿Cuándo y cómo comprimir una pierna en un paciente con arteriopatía?

Recomendación 12: “Recomendamos comprobar el estado de la circulación arterial antes de iniciar cualquier tipo de terapia de compresión. Si el pulso pedio y/o tibial anterior es débil o no palpable, debemos medir y calcular el ITB antes de iniciar la terapia compresiva”.

Recomendación 13: “La arteriopatía periférica oclusiva grave (presión sistólica en tobillo <60 mmHg, presión en 1er dedo del pie <30 mmHg) es una contraindicación para el uso de medias de compresión. Con respecto al vendaje compresivo, es importante tener en cuenta la presión aplicada y la elasticidad del material. Por tanto, esta contraindicación no se aplica a la compresión neumática intermitente y a los pacientes con isquemia no crítica tratados con material inelástico aplicado con baja presión en reposo”.

Recomendación 14: “En todos los pacientes con alteraciones de perfusión de la extremidad inferior (ITB <0,9), el efecto clínico de la terapia compresiva en el aporte de sangre de la pierna debe tener un cuidadoso seguimiento. Si no tenemos en cuenta este déficit de perfusión, incluso utilizando medias de compresión con presiones bajas, pueden aparecer lesiones cutáneas de difícil cicatrización”.

¿Podemos comprimir una pierna que ha sido revasculizada?

Recomendación 15: “Después de la cirugía de revascularización (bypass) con una mejora de las presiones arteriales periféricas, la terapia compresiva puede aplicarse si no hay un efecto de compresión directo en el propio bypass. Sugerimos evitar la compresión de los trayectos superficiales del bypass. Como en todos los pacientes con enfermedad arterial periférica, deben seguirse las recomendaciones relativas al uso de la terapia compresiva (ver recomendaciones 12-14)”.

¿Hay riesgo de trombosis venosa por una terapia compresiva mal aplicada?

Recomendación 16: “Debido a un efecto torniquete, la compresión inadecuada puede causar una trombosis venosa superficial, especialmente en combinación con una sedestación prolongada (vuelos de larga distancia). Para prevenir complicaciones tromboembólicas, recomendamos evitar el efecto torniquete y la estrangulación por una aplicación inadecuada de los diferentes dispositivos de compresión”.

El paciente tiene insuficiencia cardíaca, ¿qué debo tener en cuenta?

Recomendación 17: “Recomendamos no aplicar compresión en casos graves de insuficiencia cardíaca (NYHA IV). Tampoco recomendamos su uso en los casos de NYHA III. Cuando sea necesario, se puede considerar el uso cuidadoso de la terapia compresiva en este grupo de pacientes si hay una indicación estricta, con un estrecho seguimiento clínico y hemodinámico. En los casos menos graves, el aumento progresivo de la presión del dispositivo de compresión sólo produce fases muy cortas de aumento de la carga cardíaca y puede facilitar una reducción substancial del edema periférico”.

La clasificación NYHA define 4 clases en función de la limitación de la actividad física por los síntomas cardíacos (NYHA III= Marcada limitación de la actividad física, NYHA IV= Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin disconfort, con síntomas incluso en reposo).

¿Es adecuado incluir la compresión en el tratamiento de la trombosis venosa superficial o profunda?

Recomendación 18: “Recomendamos considerar que, al contrario de lo que se asumía previamente, la compresión NO está contraindicada en los eventos trombóticos agudos, sino que produce resultados clínicos favorables cuando se aplica con precaución. En manos de los expertos, una compresión adecuada produce una mejora inmediata del dolor y del edema”.

¿Qué beneficios tiene la compresión en patología inflamatoria, como la vasculitis, o infecciosa, como la celulitis?

Recomendación 19: “Sugerimos el uso de terapia compresiva en la púrpura por vasculitis leucocitoclástica y en la erisipela o celulitis de la pierna, para reducir la inflamación, el dolor y el edema. En la inflamación de causa infecciosa, proponemos la compresión sólo en combinación con un tratamiento antibacteriano”.

Recomendación 20: “Hay que tomar precauciones especiales si nos planteamos el uso de la terapia compresiva en pacientes con “indicaciones borderline”. Las decisiones de tratamiento deben tomarse caso por caso, siempre tras una cuidadosa evaluación de los beneficios y riesgos. En caso de una evaluación favorable para la terapia compresiva, sugerimos el uso de compresión de baja presión, el uso de estrategias de compresión modificadas (con diferentes materiales de compresión) y el almohadillado para prevenir los puntos de hiperpresión”.

Entonces, para este grupo de SÚPER EXPERTOS ¿cuáles serían las contraindicaciones absolutas de la terapia compresiva?

Recomendación 21: “Recomendamos considerar las siguientes contraindicaciones para la compresión sostenida con medias de compresión, dispositivos de compresión autoajustables y vendaje compresivo:

• Pacientes con arteriopatía periférica oclusiva grave con cualquiera de las siguientes situaciones: ITB <0,6; presión en el tobillo <60 mmHg; presión en primer dedo de pie<30 mmHg; presión transcutánea de oxígeno <20 mmHg
• Sospecha de compresión de un trayecto de by-pass superficial
• Insuficiencia cardíaca grave (NYHA IV)
• Insuficiencia cardíaca NYHA III si no existe indicación estricta con monitorización clínica y hemodinámica
• Alergia confirmada al material de compresión
• Neuropatía diabética grave con pérdida de sensibilidad o microangiopatía con riesgo de necrosis cutánea (esta contraindicación no tiene que aplicarse a la compresión inelástica, caracterizada por el manteniento de bajas presiones en reposo)”.

Esto significa que las contraindicaciones absolutas, según este documento de consenso, serían la arteriopatía periférica grave, compresión de trayectos de bypass superficiales, insuficiencia cardíaca grave y verdadera alergia al material de compresión.

¡Cuidaos mucho! 

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