¿Habías oído hablar del uso tópico del sevoflurano en heridas?

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Si nunca habías oído hablar de esta alternativa de tratamiento para úlceras dolorosas, seguro que mientras lees este post te viene a la cabeza algún paciente que se podría beneficiar de su uso.
Nuevamente, la curiosidad científica y la motivación de Carmen Alba Moratilla han sido importantes motores en mi toma de contacto con esta alternativa terapéutica, que he podido llevar a la práctica gracias a la colaboración del Dr. Afredo Abad, jefe de Servicio de Anestesiología del Hospital Universitario Infanta Leonor. Nuestra experiencia es reciente y, por tanto muy limitada, pero los hallazgos están en la línea de lo descrito por otros autores, que ahora veremos.

El dolor es uno de los principales factores limitantes de la calidad de vida de las personas con heridas crónicas de pierna y, en muchos casos, un reto terapéutico para el personal sanitario. El miedo a tener dolor durante las curas puede desencadenar ansiedad anticipatoria, que produce mucho sufrimiento en estos pacientes. Antes de buscar la solución en diferentes fármacos analgésicos, lo primero es identificar la causa del dolor, sobre todo si ha aumentado de manera aguda, ya que puede ser signo de infección, de una inadecuada compresión, con puntos de presión excesiva o mal control del edema y exudado, o de eccema de contacto por los productos utilizados. Aunque cualquier herida en pierna, independientemente de su causa, puede ser dolorosa, el tipo de dolor puede orientarnos en el diagnóstico etiológico.

Los efectos secundarios inherentes a los analgésicos por vía sistémica complican la toma de decisiones sobre la mejor estrategia de tratamiento, especialmente en los pacientes de mayor edad o con múltiples comorbilidades. A pesar de que se están desarrollando y comercializando apósitos con potencial efecto analgésico tópico, en nuestra práctica clínica el abanico de productos disponibles es muy limitado y normalmente se reduce a la crema de lidocaína/prilocaína (EMLA), cuya eficacia analgésica durante el desbridamiento cortante ha sido evidenciada en diferentes ensayos clínicos.1 La formulación magistral nos permite vehiculizar la morfina en un hidrogel para poder aplicarla tópicamente. Sin embargo, a pesar de que el efecto analgésico de la morfina tópica en heridas se ha descrito en series de casos, los escasos ensayos clínicos realizados, con pequeño tamaño muestral entre otras limitaciones, no detectan diferencias estadísticamente significativas con respecto a placebo.2 Por otro lado, se ha descrito el efecto analgésico de terapias avanzadas como el plasma rico en plaquetas o los injertos en sello que, como hemos comentado en el post EWMA 2017: hablemos de lo importante para el paciente, son especialmente beneficiosos en la úlcera isquémica hipertensiva de Martorell, que es enormemente dolorosa.

De hecho, mi primer contacto con el sevoflurano tópico ha sido en una paciente con úlceras de Martorell en ambas piernas, con exposición de tendón y hueso, con dolor incoercible a pesar de tratamiento con mórficos y gabapentina. Esta primera experiencia no pudo ser más exitosa, ya que tras aplicaciones semanales durante un mes, con excelente control analgésico desde la primera sesión, pudimos microinjertar y conseguir la epitelización completa de las heridas. Bueno, vamos a lo que os interesa: ¿Qué es y cómo actúa el sevoflurano en las heridas?

El sevoflurano es un anestésico general inhalatorio del grupo de los éteres halogenados indicado en la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Es un líquido volátil incoloro, comercializado en frascos de 250 ml, que se vaporiza para su uso como gas anestésico. A pesar de que tradicionalmente se ha asumido que la acción analgésica de los anestésicos alogenados es exclusivamente central, también se le conoce una acción analgésica a nivel periférico. Este efecto, que es dependiente de la concentración, se debe a que, al aplicarse localmente, el sevoflurano puede alcanzar una presión parcial suficiente para bloquear los nociceptores periféricos. Por lo tanto, se puede usar de manera compasiva en su forma líquida, como anestésico local, aplicado mediante irrigación en heridas dolorosas.3

Aunque los estudios publicados en la literatura son en su mayoría casos aislados o series cortas, los resultados son prometedores.3-6 El beneficio del sevoflurano tópico parece no limitarse a su efecto analgésico, que aparece prácticamente de manera inmediata y posibilita un desbridamiento cortante eficaz. Se ha propuesto que puede producir una aceleración de la cicatrización debido a su efecto vasodilatador y, a pesar de desconocerse su mecanismo de acción, se ha detectado acción bactericida in vitro contra cepas multiresistentes de S. Aureus, P. Aeruginosa y E.Coli.7

El beneficio-riesgo es muy favorable ya que, como efecto secundario, sólo se ha descrito prurito y eritema perilesional tras la aplicación. A pesar de que no se han medido sus niveles en sangre, no se han registrado efectos sistémicos tras su uso local.

La primera serie de casos6 publicada incluye 9 pacientes con úlceras venosas dolorosas refractarias al tratamiento analgésico sistémico, en las que se empleó sevoflurano tópico. La media de curas por paciente fue de 8 (rango: 4-13), pero los autores no concretan la frecuencia de las mismas. La irrigación del lecho de la herida se realizó con a 1 mL/cm2 de sevoflurano líquido, aproximadamente, siempre tras lavado con suero fisiológico. Todos los pacientes experimentaron una rápida reducción del dolor en reposo (menos de 2 minutos), que se mantuvo en el tiempo, una media de 10 horas. Esta disminución del dolor, medida mediante una escala verbal de dolor (0-10) fue clínica y estadísticamente significativa en todas las aplicaciones (6 puntos de media de reducción del dolor). En 4 pacientes se obtuvo la cicatrización completa de la herida.

Otros autores españoles5 confirman el beneficio de la aplicación de sevoflurano tópico en heridas recalcitrantes dolorosas. Refieren haber tratado 36 pacientes con excelente control del dolor en el 94% de los casos, de manera inmediata y mantenida en el tiempo (duración variable entre 2 y 48 horas). No hallaron pérdida de eficacia con el tiempo (rango de tratamiento entre 3 y 24 meses).

Recientemente se han publicado los resultados de un ensayo clínico aleatorizado8 diseñado para evaluar el impacto del uso de sevoflurano tópico en el dolor, la dosis diaria de opiáceos y el tamaño de la herida. En el grupo control (tratamiento con cura convencional) se incluyeron 10 pacientes con úlceras de pierna, mientras que 5 se asignaron al grupo de tratamiento. La frecuencia de irrigaciones de sevoflurano (1ml/cm2) varió entre 1-4 al día, con el objetivo mantener una puntuación de dolor (EVA dolor) menor de 3. El tratamiento se realizó durante 90 días. Entre las limitaciones del estudio se encuentran el pequeño tamaño muestral, las diferentes características basales entre grupos y la variabilidad inherente a la aplicación del producto por diferentes personas (personal sanitario y el propio paciente). Se halló una reducción  estadísticamente significativa en el dolor, toma de opiáceos y en el área de la herida en el grupo de tratamiento. Como efecto secundario leve, ya descrito por otros autores y que nosotros también hemos observado, en 4 de los 5 pacientes en tratamiento con sevoflurano apareció enrojecimiento perilesional.

Quedan muchas preguntas en el aire que encontrarán respuestas con el tiempo, gracias a la experiencia y a la realización de más estudios experimentales. Entre otras, están las siguientes: ¿qué dosis y qué frecuencia de aplicación serían las óptimas?, ¿qué tipo de herida se beneficia más del tratamiento?, ¿qué medidas de seguridad han de exigirse para su uso?

¿Cuál es tu experiencia?

Aprovecho esta entrada en el blog para informaros sobre un curso intensivo sobre heridas que tendrá lugar en Madrid los días 27 y 28 de octubre. Estoy preparando los contenidos con mucha ilusión para que sea un “Finde de eSaludate” en el que disfrutemos mucho aprendiendo y compartiendo conocimientos.

CARTEL-HERIDAS

¡Feliz verano a todos!

Referencias:
1. Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD001177. 
2. Bastami S, Frödin T, Ahlner J, Uppugunduri S. Topical morphine gel in the treatment of painful leg ulcers, a double-blind, placebo-controlled clinical trial: a pilot study. Int Wound J. 2012;9(4):419-27. 
3. Lafuente-Urrez RF, Gilaberte Y. Sevoflurane: a valid alternative for the treatment of vascular ulcers? Actas Dermosifiliogr 2014;105:202–3. 
4. Imbernón A, Blázquez C, Puebla A, Churruca M, Lobato A, Martínez M, Aguilar A, Gallego MA. Chronic venous ulcer treatment with topical sevoflurane. Int Wound J.2016;13(5):1060-2. 
5. Dámaso Fernández-Ginés F, Cortiñas-Sáenz M, Navajas-Gómez de Aranda A, Yoldi Bocanegra R, Sierra-García F. Reply: to Chronic venous ulcer treatment with topical sevoflurane by Imbernón et al. Int Wound J. 2017;14(3):591 
6. Gerónimo Pardo M, Martinez Serrano M, Martínez Molsalve A, Rueda Martínez JL. Usos alternativos del sevoflurano. Efecto analgésico tópico. Rev Electron Anestesia 2012; 4:181.
7. Martínez M, Gerónimo M, Crespo MD. Actividad bactericida del sevoflurano frente a Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009;27:120–1.

8. Dámaso Fernández-Ginés F, Cortiñas-Sáenz M, Mateo-Carrasco H, de Aranda AN, Navarro-Muñoz E, Rodríguez-Carmona R, Fernández-Sánchez C, Sierra-García F, Morales-Molina JA. Efficacy and safety of topical sevoflurane in the
treatment of chronic skin ulcers. Am J Health Syst Pharm. 2017;74(9):e176-e182. 

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21 Comentarios

  1. Me llamo Javier Pérez y soy enfermero. Tengo experiencia en el uso del sevofluorano en analgesia de úlceras y también en prp e injertos de Reverdin en heridas de difícil cicatrización. Si te interesa el tema, escríbeme. Un saludo.

    • Hola,
      Soy enfermera en trauma y a veces con heridas complicadas ( no habitualmente) . Usamos pomadas, ahora tras mi paso por congreso seher2018 y mi inquietud por conocer el mundo de los apósitos ( hasta ahora un mundo de ciencia ficción en mi empresa) aplico cah y también prp, vac… tras oir a Geronimo Pardo he estado leyendo sobre sevoflurano para probarlo cuando haya herida candidata. Tengo el bote pero mi gran problema: no sé como hacer para cargarlo! En quirófano lo enganchan directamente a la máquina vaporizadora me han dicho los anestesistas… si pudieras aconsejarme en ese tema… muchas gracias!!! Tenemos sevorane

      • Hola Patricia:
        Primero se retira el tapón amarillo. A continuación, presionamos con una aguja de 18 G para que penetre completamente y podamos extraer el líquido con una jeringa. Te dejo una referencia bibliográfica donde se especifican todos los detalles técnicos del procedimiento: Imbernón-Moya A, Frutos JO, Sanjuan-Alvarez M, Portero-Sanchez I. Application of Topical Sevoflurane Before Cleaning Painful Skin Ulcers. Actas Dermosifiliogr. 2018 Feb 21.
        Espero haberte ayudado. ¡Ya nos contarás tu experiencia!

  2. Hola soy enfermera vivo en Argentina tengo una paciente de 79 años con úlcera venosa en miembro inferior derecho con 4 años de tratamiento y no se ve mejoria alguna sus curaciones son con suero fisiologico y Con yodo povidona sufre con mucho dolor cuando se hace las curaciones o durante el día o en las noche no puede dormir. Como puedo hacer para ayudarla ya que me encantaría contar con su ayuda pudiendo aplicar el sevoflurano donde lo puedo conseguir?

  3. Sou enfermeira especialista em dermatologia, com ênfase na prevenção e tratamento de feridas crônicas, no Brasil e gostaria de receber material referente ao uso tópico de sevoflurano em feridas.
    Obrigada

    • Muchas gracias por vuestros comentarios y por vuestro enorme interés en el tema. El dolor genera un gran sufrimiento en los pacientes, por lo que el control analgésico ha de ser prioritario en el momento de tratar a una persona con una herida. Al final del post tenéis a vuestra disposición un listado con referencias para que podáis leer en detalle los casos clínicos y series de casos publicadas. Os recuerdo que la aplicación tópica en heridas es un uso fuera de ficha, por lo que tenéis que solicitar una aprobación de uso compasivo en el centro donde trabajéis. Me encantará que comentéis vuestra experiencia si ya lo habéis empleado. Será un diálogo muy enriquecedor para todos!

      • Buenas Tardes Doctora

        Me gustaría saber dónde está su consulta para poder llamar y solicitar un turno , nose si acepta mutuas ( Adeslas) y si no es así , si me podría informar donde y teléfono de su consulta privada
        Muchas gracias y espero su respuesta

        • Estimada Claudia: No realizo práctica clínica privada. Nuestra consulta de heridas se encuentra en el Centro de Especialidades Vicente Soldevilla de Madrid.

  4. Como muchos me estáis preguntando, aquí tenéis más detalles que os pueden interesar. El sevoflurano es un líquido, comercializado en frascos de 250 ml y está normalmente disponible en los hospitales para su uso por los anestesistas, que lo vaporizan para usarlo en forma gaseosa para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general en niños y adultos para la cirugía ambulatoria y no ambulatoria. Su aplicación tópica es muy simple: se abre el frasco, se carga la jeringa y se irriga la herida. El líquido es absorbido inmediatamente tras su aplicación, pero hay que intentar que la irrigación se limite al lecho para disminuir el eritema y prurito perilesional. La cantidad aplicada por cm2 y la frecuencia de aplicación óptimas no están establecidas. Como se trata de un uso fuera de ficha, ha de solicitarse una aprobación como fármaco de uso compasivo a las autoridades correspondientes del centro donde trabajéis. Por otro lado, no están definidas las medidas de seguridad que serían necesarias para el paciente y personal que lo aplica, entre ellas el grado de ventilación de la habitación donde se realiza el procedimiento. Yo lo aplico en quirófano con la colaboración de un anestesista.

    • DRA. Buenas noches disculpe me pudiera proporcionar alguna numero de tel necesito contactarla vivo en MERIDA YUCATAN. MEXICO POR FAVOR

  5. Hola Me llamo Christian Rivas soy recién egresado de la especialidad de anestesiología y utilicé el sevoflorano el úlceras por decúbito sin escaras, con muy buenos resultados, auque la muestra fue muy pequeña valdría la pena iniciar estudios mas amplios.

  6. Hola Elena. Mi nombre es Jose Luis Gómez y soy Médico General
    En primer lugar darte la enhorabuena por tu blog y la posibilidad de compartir conocimiento y experiencia.
    Tengo varios pacientes que acuden a consulta por grietas en los talones y mi ciencia no llega a más. He buscado en tu Blog con este epigrafe pero no he encontrado nada o no he sabido hacerlo.
    Suelo recomendar todo tipo de hidratantes, jabon del tipo NEUSC, incluso plantillas de descarga o vendajes nocturnos multicapa.
    Me puedes ayudar en el tema o remitirme información?
    Por otro lado al ver tu comentario sobre el sevofloran,o sería apropiado para las grietas tan dolorosas que impiden la deambulación?
    Un cordial saludo y muchas gracias

    • Hola Jose Luis:

      Sin duda los emolientes, preferiblemente en oclusión, van a ayudar. Sin embargo, lo primero es tratar la causa de esas fisuras. Aunque muchas veces hay un factor externo desencadenante, pueden aparecer en el contexto de dermatitis inflamatorias. En estos casos, además de productos tópicos hidratantes, queratolíticos y el uso de descagas, las lesiones se benefician de tratamientos específicos para la dermatosis subyacente, como puede ser una psoriasis palmo-plantar. Como tratamiento alternativo, el uso de pegamentos instantáneos (tipo superglue) puede ayudar a controlar grietas dolorosas. La experiencia publicada del uso compasivo de sevoflurano irrigado sobre heridas sólo incluye úlceras vasculares de miembros inferiores. Gracias por tu interés.

      • Hola Elena. Muchas gracias por tu respuesta. No obstante me surgen a raiz de esta dos dudas.
        La primera, cuando te refieres a “uso de pegamentos instantáneos (tipo superglue)” ¿Hablas realmente de este tipo de pegamento industrial, o bien haces referencia a los pegamentos biológicos tipo “cianoacrilatos” ? que usamos en la urgencia sobre todo en niños.
        Y por otro lado en el caso de un paciente que tengo con Psriasis palmar con más afectacion en dedos ¿Que tipo de tratamiento me recomendarias?.
        Aprovecho la ocasión de estas fechas para desearte Felices Fiestas y agradecerte de nuevo tu interés y dedicación a esta especialidad.
        Un cordial saludo

  7. Hola Elena, muchas gracias por tu respuesta.
    A raiz de tu contestación me surgen dos dudas. La primera, cuando te refieres a “el uso de pegamentos instantáneos (tipo superglue)” ¿te refieres a pegamentos de uso industrial o a los pegamentos biologicos que usamos en urgencias para las heridas por ejemplo en niños tipo cianocrilatos?
    Y por otro lado ¿que tipo de tratamiento seria el mas recomendable para un caso de un paciente con Psoriasis dermo-plantar que tengo en la consulta?
    Muchas gracias de nuevo
    Un cordial saludo
    Jose Luis <<gómez

    • Estimado José Luis:

      El uso de cianoacrilatos no específicos para uso médico en fisuras en contexto de intensa hiperqueratosis, con engrosamiento de la capa córnea (capa más superficial de piel, constituida por células muertas), puede ser una alternativa para controlar el dolor y promover la cicatrización de estas grietas. Como he comentado, siempre hay que hacer un tratamiento etiológico adecuado para eliminar la causa subyacente a estas lesiones

      Con respecto al tratamiento de la psoriasis plantar, lo ideal es solicitar una valoración dermatológica para individualizar el tratamiento. En este artículo se recogen las recomendaciones de expertos sobre el tratamiento de este tipo de psoriasis: Recomendaciones de expertos para el tratamiento de la psoriasis en situaciones especiales. Actas Dermosifiliogr 2016.

  8. Hola,
    mi madre tiene una úlcera en la parte inferior de la pierna, la tiene hace 20 años. Actualmente va tres días a la semana a curarse al hospital, la úlcera se le infecta muchas veces por la bacteria pseudomona y le dicen que así es imposible que cicatrice. Estamos ya desesperados porque nadie le da una solución, y cada cierto tiempo tiene que ingresar en el hospital porque han de ponerle los antibióticos por vía.
    No se si le comente a las enfermeras que pruebe esta medicación…
    Gracias

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