La terapia con oxígeno hiperbárico es una opción de tratamiento que puede promover la cicatrización en úlceras crónicas recalcitrantes gracias al aumento del aporte de oxígeno en la herida. En la literatura científica encontramos casos aislados y series con resultados asombrosos, pero las conclusiones de los muchos de los ensayos clínicos disponibles no son tan esperanzadores. El objetivo de este post es conocer más en detalle esta modalidad de tratamiento.
¿Qué es la terapia de oxígeno hiperbárico (TOH)?
Consiste en administrar oxígeno puro a una presión superior a la atmosférica, con el fin de aumentar la presión parcial de oxígeno (pO2) en los tejidos. El paciente se introduce en una cabina presurizada individual, en la que respira normalmente, o en una colectiva con la administración del oxígeno a través de una mascarilla. No hay acuerdo sobre la frecuencia, duración y presión más indicadas. Normalmente se utiliza oxígeno al 100% a una presión entre 2 y 3 Atmósferas Absolutas (1Atmósfera Absoluta= 760 mmHg) durante 1-2 horas, 5 días a la semana, durante 6-8 semanas. Durante el tratamiento, la pO2 arterial puede superar los 2.000 mmHg, cuando normalmente es aproximadamente 90 mmHg, y en los tejidos se pueden alcanzar niveles de 200-400 mmHg.
Entre las indicaciones de esta terapia se incluyen la intoxicación por monóxido de carbono, síndrome de descompresión rápida, isquemias agudas traumáticas, fascitis necrotizante, osteomielitis y heridas crónicas, principalmente en pie diabético.
¿Cuáles son los posibles efectos adversos de la TOH?
Lo más frecuente es la aparición de miopía lenticular progresiva, que suele ser reversible poco después de finalizar el tratamiento. Debido al aumento de presión, puede desencadenarse barotrauma del oído medio, que puede evitarse si se entrena al paciente en maniobras preventivas (Valsalva, bostezo) o con la colocación de tubos de timpanostomía.
La THO está contraindicada en pacientes con neumotórax, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, antecedente de cirugía torácica o de oído y en el embarazo.
Como el tratamiento se realiza en una cabina, hay que tener en cuenta que puede desencadenar ansiedad en pacientes con claustrofobia.
Dado que el oxígeno a altas dosis es tóxico para el sistema nervioso central y los pulmones, la exposición diaria no debe superar las 2 horas. Además, de manera preventiva, es frecuente que se realicen períodos de descanso respirando aire normal cada 20-30 minutos de tratamiento.
Estas medidas hacen que la TOH pueda considerarse un tratamiento seguro.1
¿Por qué puede ser interesante en el manejo de las heridas?
Las heridas crónicas, independientemente de su etiología, se caracterizan por la hipoxia celular. A pesar de que la hipoxia es uno de los factores que activa el proceso de cicatrización en las heridas agudas, su presencia mantenida impide una adecuada proliferación de fibroblastos, producción de colágeno y la actividad antibacteriana de los macrófagos.
La pO2 en el tejido subcutáneo normal está entre 40–80 mmHg, pero en las úlceras crónicas disminuye hasta encontrarse por debajo de 20 mmHg. En úlceras con componente isquémico, una pO2 transcutánea de (TcPO2) superior a 40 mmHg es un factor predictivo de curación.
No todas las causas de hipoxia tisular son potencialmente reversibles con la TOH. Si existe una perfusión muy deficiente (isquemia por afectación crítica de grandes vasos) en un miembro, aunque aumentemos la pO2 arterial, este oxígeno nunca alcanzará el lecho de la herida. Este es el caso pacientes con ITB<0,5, en los que esta terapia no está indicada. Por el contrario, si la hipoxia está desencadenada por un contexto de enfermedad de pequeño vaso o edema (con el consiguiente aumento de la distancia de difusión entre capilar y tejido), puede combatirse si aumentamos la pO2 arterial.
A pesar de que la terapia tenga que ser intermitente para evitar la toxicidad por hiperoxia, la pO2 en la herida se mantiene elevada durante horas tras el tratamiento.
En diferentes estudios clínicos y experimentales con modelos animales, la administración de TOH ha mostrado un aumento de la oxigenación tisular, reducción del edema, activación de los fibroblastos, angiogénesis, aumento de la formación de colágeno, acción antibacteriana mediante la activación leucocitaria. Lo que no está claro es cuál es el rango en el que ha de mantenerse la pO2 tisular para que la promoción de la cicatrización sea óptima.
La TOH tiene especial interés para promover la granulación y obtener un lecho adecuado para el posterior recubrimiento con injerto.
¿Qué dicen los estudios sobre los beneficios en la cicatrización?
Aunque a algunos nos pueda parecer un tratamiento novedoso, la TOH se emplea en el cuidado de las heridas desde hace más de 45 años. Dado que ha de emplearse en combinación con curas convencionales (adecuada limpieza, desbridamiento, buena elección de apósito, compresión o descarga según etiología) en muchos casos es difícil determinar el beneficio real de su uso.
La mayoría de estudios se han realizado en úlceras de pie diábetico. Los resultados de estos trabajos, tanto prospectivos como retrospectivos, sugieren que el uso de TOH adyuvante al tratamiento convencional estimula la cicatrización y podría disminuir la necesidad de amputación. Sin embargo, la mayoría de estos estudios tienen tamaños muestrales pequeños o se presentan múltiples limitaciones de metodología, como el uso de diferentes regímenes de tratamiento.1
En 2015 se publicó una revisión Cochrane con el objetivo de valorar los beneficios de esta terapia en la cicatrización.2 Se incluyeron 12 ensayos clínicos, con 577 pacientes, la mayoría con importantes limitaciones en el diseño, que comparan el tratamiento con TOH versus otros (con o sin simulación de TOH). La mayoría de los trabajos (10 ensayos) se realizaron en heridas de pie diabético y se encontró una mejoría de la cicatrización a corto, pero no a largo plazo. Un ensayo que incluía 16 pacientes con úlceras venosas, halló una disminución de tamaño significativa en el grupo de tratamiento con respecto al control a las 6 semanas, pero no a las 18. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la necesidad de amputación entre grupos. Otro de los estudios de la revisión, con 30 pacientes con úlceras de varias etiologías (pie diabético y venosas), halló una reducción del área ulcerada estadísticamente significativa a favor del grupo con TOH al mes de tratamiento. No se encontraron ensayos clínicos con TOH en úlceras arteriales o por presión. En este meta-análisis no se pudo determinar el perfil de seguridad de esta modalidad de tratamiento ya que en los ensayos no se recogieron los posibles efectos adversos.
¿Y si aplicamos el oxígeno directamente en la herida?
Pues en este caso la terapia se llama oxígeno tópico. El oxígeno puro se aplica directamente sobre la herida, mediante un dispositivo impermeable con los bordes sellados, normalmente tipo bota, con un sistema humidificador para mantener la humedad en la herida. La administración es normalmente intermitente, en sesiones de 90-180 minutos de duración, 4-5 días a la semana, hasta 12 semanas. También se ha propuesto una modalidad de tratamiento continuo. Antes de iniciar la terapia, los apósitos y sus restos han de retirarse con una adecuada limpieza y el lecho de la herida ha de haber sido desbridado. El paciente ha de estar hidratado y la extremidad afectada a temperatura adecuada para permitir la difusión del O2 administrado.
Al igual que la TOH, se ha demostrado que el oxígeno tópico estimula la proliferación y diferenciación de fibroblastos, la formación de colágeno, la neoangiogénesis y la actividad antimicrobiana leucocitaria. Si se monitoriza la TcP02 en la periferia de la herida, se observa que supera los 40 mmHg a los pocos minutos de tratamiento.
Los pacientes podrían realizar el tratamiento en su domicilio y mantener su actividad diaria normal.
Entre los trabajos clínicos existentes en la literatura sobre la terapia con oxígeno tópico, destacan dos. El primero es un estudio prospectivo controlado con úlceras en pie diabético.3 Ambos grupos reciben un adecuado manejo convencional, pero en el grupo de tratamiento (17 pacientes) se añade terapia con oxígeno tópico 1 hora durante 5 días a la semana, y en el control (11 pacientes) curas con apósito con plata 2 veces a la semana. La curación a las 12 semanas es superior en el grupo de tratamiento (82,4%) que en el control (45,5%). El otro trabajo fue diseñado para determinar la eficacia del oxígeno tópico en úlceras venosas crónicas.4 Se incluyeron 83 pacientes y, a las 12 semanas de tratamiento, se halló un 80% de úlceras curadas en el grupo de tratamiento en contraposición al 35% del grupo control, en el que sólo se aplicó compresión.
En ambos estudios mencionados, el tiempo hasta la curación y la tasa de recurrencia en el seguimiento fue menor en los grupos de tratamiento.
Sería interesante realizar un ensayo clínico para comparar la eficacia de la terapia de oxígeno hiperbárico y de oxígeno tópico en la cicatrización de heridas crónicas.
En España disponemos de unidades de TOH en clínicas privadas y en centros y hospitales del Sistema Nacional de Salud en algunas Comunidades Autónomas.
¿Tienes experiencia con esta técnica? Yo no la he indicado nunca, pero algún compañero me ha comentado que su experiencia en casos aislados ha sido buena.
Referencias:
Podria comentarnos sobre la terapia con ozono?
Mi pregunta es: donde se puede comprar y que valor tiene dos botas para oxigeno terapia tópica para ulceras??
Como siempre muchas gracias por tus artículos. En referencia al tratamiento con cámara hiperbárica me resultan contradictorias las dos terapias (TOH y la terapia VAC o de vacío) que se presentan como estimuladoras de la angiogénesis, activación de los fibroblastos y del colágeno, etc. ¿Parecen, a priori, contradictorias, no?
Un saludo.