5 publicaciones recientes sobre el tratamiento y prevención de la úlcera venosa

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El tratamiento de la úlcera venosa habitualmente representa un gran reto, especialmente para el dermatólogo. En la sesión dedicada a heridas del Congreso Anual de la Academia Europea de Dermatología que acaba de celebrarse en París, la dermatóloga Sylvie Meaume, prestigiosa especialista en heridas, presentó una selección de artículos publicados este año, cuyos resultados son muy interesantes y podrían tener impacto en las recomendaciones terapéuticas que realizamos en la actualidad. He seleccionado 5 de ellos, en los que se evalúa la utilidad de las diferentes estrategias en el tratamiento etiológico y la prevención de la úlcera venosa.

 

1. ¿Medias de clase 2 o clase 3 para prevenir la recurrencia de la úlcera venosa?

Numerosos estudios apoyan el uso de la terapia compresiva para evitar la recurrencia de las úlceras venosas, pero destaca la escasez de trabajos sobre el tipo de compresión más eficaz.

Este ensayo clínico tiene como objetivo responder a esta pregunta y compara una compresión en el tobillo de 18-24 mm Hg (clase 2) y de 30-40 mmHg (clase 3). De los 361 pacientes reclutados, 308 completaron el estudio  (170 hombres, 138 mujeres; edad media: 59 años). Todos habían sufrido úlceras venosas, curadas en el momento de la inclusión. Se excluyeron pacientes con arteriopatía, diabetes mellitus y bloqueo de la articulación del tobillo. El estudio duró 5 años, los 2 primeros con el uso de la media mañana y noche, y los 3 siguientes con un empleo exclusivamente diurno. Al comparar la adherencia al tratamiento y la tasa de recidivas a los 5 años entre los 2 grupos, no se hallaron diferencias significativas en la adherencia de los 2 grupos, pero las recidivas fueron menores en los pacientes con media clase 3 (29% vs 60% en el grupo de clase 2), con mayor tiempo libre de enfermedad.

Este estudio excluye las comorbilidades típicas de los pacientes con úlcera venosa, normalmente mayores pluripatológicos, que son los que dificultan la adherencia a terapia de mantenimiento con medias de clase 3. Por lo tanto, como trabajos previos han demostrado que los pacientes con adherencia a la terapia compresiva, independientemente de la clase empleada, sufren menos recidivas, debemos seguir recomendando un grado de compresión adaptado a las necesidades del paciente. La clase que más recomendamos en nuestra consulta de heridas es la 2, pero para mayor tolerancia y cumplimiento, en muchos casos nos limitamos a una media clase 1.

La siguiente tabla es un pequeño recordatorio del rango de presión a la que se refiere cada clase. A pesar de que la clasificación más utilizada en Europa es la alemana, teniendo en cuenta las diferencias entre países, es recomendable hablar de mmHg y no de clases.

 

2. ¿Cuándo realizar el tratamiento endovenoso, con la úlcera abierta o tras la cicatrización de la herida?

La ablación del reflujo venoso es un arma esencial contra la hipertensión venosa. La cirugía ha mostrado una reducción en las recidivas en comparación a la terapia compresiva aislada (estudio ESCHAR. Lancet 2004). Los tratamientos endovenosos, como la escleroterapia, son una interesante alternativa terapéutica (ver post La escleroterapia gana contra la recidiva de la úlcera venosa), cuya utilidad acaba de ser evaluada en un ensayo clínico. Los resultados del estudio Early Venous Reflux Ablation (EVRA) señalan el beneficio del tratamiento endovenoso precoz para la cicatrización de las heridas.

Este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico, de 3 años de duración, incluyó 450 pacientes divididos en 2 grupos: compresión+ tratamiento endovenoso precoz (en las siguientes 2 semanas tras la inclusión) vs compresión+ tratamiento endovenoso diferido (cuando la úlcera ha cicatrizado o a los 6 meses de la inclusión). Las lesiones tenían entre 6 semanas y 6 meses de evolución.

El tiempo medio hasta la cicatrización completa fue de 56 días en el grupo de tratamiento precoz vs 82  días en el tardía.

A los 6 meses, el 85,6% y 76,3% de los pacientes del tratamiento precoz y diferido, respectivamente, habían cicatrizado. Entre los pacientes con cicatrización completa en el primer año, la tasa de recidiva era menor en el grupo de la ablación precoz del reflujo, con más días libres sin enfermedad.

Al analizar los buenos resultados de este estudio, hay que tener en cuenta que la aplicación de la terapia compresiva (multicomponente, baja elasticidad o medias de compresión) se realizaba por personal especializado, lo que puede aumentar la eficacia del tratamiento.

La elección de la técnica endovenosa empleada (escleroterapia o ablación térmica, solas o combinadas) dependió del criterio de cada profesional. Hasta el momento no se ha descrito superioridad de ninguna técnica de ablación endovenosa, pero en este estudio la escleroterapia fue el tratamiento más empleado.

Conclusión: cuanto antes se trate la etiología de la úlcera, mejor. Pero, ¿en tu práctica clínica existe una vía rápida para derivar al paciente al especialista para el tratamiento endovenoso precoz del paciente?

 

3. ¿Es coste-efectiva la asociación de la ablación del reflujo venoso a la terapia compresiva?

Los costes directos e indirectos asociados a las úlceras de pierna tienen un elevado impacto en todo sistema sanitario, por lo que la evaluación del gasto que implican las intervenciones terapéuticas es esencial. Este trabajo es el primero que analiza la eficiencia de añadir la ablación del reflujo a la terapia compresiva. Para ello, analiza  los datos de los ensayos clínicos publicados y obtiene como resultado que la combinación de ambos tratamientos es lo más eficiente, con un ahorro en el coste total y beneficio en la calidad de vida. Al prevenir más recurrencias, el coste del tratamiento se amortizaría aproximadamente en los  siguientes 4 años. Hay que tener en cuenta los sesgos de los diferentes estudios y la variabilidad de patología venosa en cada paciente (la respuesta a la ablación será mejor en casos de reflujo superficial aislado que en casos más complejos).

Dado que actualmente las técnicas endovenosas (escleroterapia, ablación endotérmica) se están extendiendo como alternativa a la cirugía convencional y los estudios apuntan a su alta eficiencia, sería interesante un estudio comparativo de los costes asociados a cada procedimiento.

Una reflexión personal: A pesar de la evidencia disponible sobre su eficiencia, ¿cuántos de nuestros pacientes se están beneficiando de este tratamiento combinado?

 

4. ¿Puedo usar terapia compresiva en pacientes mayores con úlceras venosas y arteriopatía?

En otras entradas del blog ya hemos tratado este dilema (La compresión es clave en el tratamiento de las heridas de las piernasDecálogo imprescindible en la lucha contra la hipertensión venosa) Este estudio observacional incluye 25 pacientes mayores (media de edad: 80 años), con diferentes comorbilidades (HTA, DM) con úlceras venosas (media de 18 meses de duración), arteriopatía periférica e ITB>0.5para estudiar la tolerancia de la terapia compresiva con vendas de baja elasticidad entre 20 y 30 mmHg. No se hallaron cambios hemodinámicos en las mediciones inmediatamente tras la colocación del vendaje y 24 horas después. No se detectó un incremento del dolor ni signos cutáneos de isquemia. Por tanto, como se había sugerido en estudios previos, el vendaje con un alto índice de rigidez con presiones menores de 30 mmHg es una opción segura en pacientes con arteriopatía periférica con ITB>0.5. Pero ojo, ¡siempre con un seguimiento estrecho, escuchando la sintomatología que cuenta el paciente e inspeccionando la piel para detectar precozmente signos de isquemia!

 

5. El ejercicio físico es una recomendación habitual para nuestros pacientes: ¿está basada en la evidencia?

Después de la necesidad de la terapia compresiva en pacientes con úlcera venosa, la recomendación que más repetimos en nuestra consulta es el aumento de la actividad física. ¿Cuántos estudios hemos leído que avalen esta recomendación?

Se acaba de publicar esta revisión sistemática, que incluye 6 ensayos clínicos que evalúan el beneficio del ejercicio asociado a la terapia compresiva. La duración de la mayoría fue de 12 semanas.  Los estudios incluyen pacientes de diferentes ámbitos, variabilidad en los programas de ejercicios y un número pequeño de pacientes incluidos (rango de 13-184 pacientes). Además, las variables resultado varían entre ellos. En ninguna de las variables estudiadas (tiempo hasta curación, porcentaje de heridas curadas, calidad de vida) se hallaron diferencias significativas entre grupos. Ningún estudió midió dolor, recurrencias, costes asociados, resultados a largo plazo o la adherencia al tratamiento compresivo y al programa de ejercicios.

Conclusión: Necesitamos más estudios para detectar qué tipo de régimen de ejercicio y con qué frecuencia es el más eficaz. A pesar de estos resultados, que no podemos olvidar que surgen de estudios con diferentes sesgos, un estilo de vida saludable, con actividad física, ha de ser una recomendación constante a nuestros pacientes.

¿Cuál es tu lectura crítica de estos artículos?

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13 Comentarios

  1. Elena tengo una pregunta. No he entendido si en el primer párrafo significa que los de compresión 20-30 tuvieron más recidivas que los de 30-40?

    • Hola Arturo: Así es, menor clase, mayor número de recidivas en este estudio. Gracias a tu comentario, lo he aclarado en el texto para su mejor comprensión.

  2. Olá Dra Elena
    Começo por dar-lhe os parabéns pela partilha destes excelentes artigos
    Tenho uma questão para lhe colocar em relação às meias elásticas. Não se fala no tipo de malha. Qual é a sua opinião em relação à malha Plana. pelo que tenho lido também é uma adepta dos sistemas de compressão rigidos pelo que faz muito sentido utilizar a malha plana.Muitos dos meus doentes utilizam este tipo de meias e as recidivas diminuiram muito.
    Peço desculpa pelo Português…

  3. Hola Elena!! Ratifico una y mil veces que tus artículos son formidables, didácticos, claros y con una síntesis que solo pueden lograrla las personas que han leído y estudiado mucho. Una vez más te felicito y me enorgullece haber compartido experiencias profesionales contigo.

    • Querida Mónica: Muchísimas gracias por tus preciosas palabras. Ha sido un verdadero honor tu visita a nuestra consulta de heridas. Nos has dejado huella, como experta en heridas y como persona excepcional. Te envío un abrazo muy fuerte de todo el equipo. ¡Espero que podamos compartir nuevas experiencias profesionales pronto!

  4. Elena me encantan tus explicaciones. Aprendo mucho contigo y tu forma de contar las cosas las hace fáciles. Por que hay tantos profesionales que no entienden la compresión venosa como una de las mejores forma de solucionar estos problemas que tanto dolor causan? Ayer tuve la oportunidad de ver un linfedema en una persona de 86 con muchas comorbilidades, con unas vendas de crepe puestas desde el tobillo hasta mitad de pierna que me dolió hasta a mí. Por qué esto?

  5. Genial como todos tus artículos, Elena. He tenido el gusto de ir a tu curso de Madrid y de escucharte en SEHER. El mundo de la compresión es apasionante y cuando te vas adentrando lo es más aún. Lo difícilmente entendible es por qué se sigue en el letargo de realizar curas con cada apósito que sale al mercado, con cada crema, etc, durante años en úlceras de etiología claramente venosa (con ITB normal y todas las características) sin terapia de compresión o con las míticas vendas de crepé (que son las únicas disponibles). Es tremendo ¡vienen así, incluso, de las consultas de cirugía vascular!

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