La terapia compresiva en España: ¿Qué está fallando?

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LA ÚLCERA VENOSA ES UN PROBLEMA DE HIPERTENSIÓN VENOSA. Cuando hay una alteración de la pared venosa y las válvulas no coaptan adecuadamente, no se produce su cierre durante la diástole muscular y se produce un reflujo de la sangre (es decir, la sangre que justo antes había ascendido algo hacia el corazón, vuelve a bajar hacia los pies), por lo que no se puede conseguir un adecuado retorno venoso. Este aumento de presión venosa en la parte más distal de las piernas produce la extravasación de proteínas plasmáticas y células sanguíneas, con la consiguiente inflamación del tejido celular subcutáneo, que acaba fibrosándose y perdiendo su funcionalidad. Esta lipodermatoesclerosis favorece la pérdida de la integridad cutánea, con la aparición de la úlcera venosa. ES ESENCIAL QUE EL PERSONAL SANITARIO Y EL PACIENTE TENGAN CLARO ESTE PRINCIPIO FISIOPATOLÓGICO.

Compresión VF Tw

Hay que concienciar al paciente de que la hipertensión venosa es una condición crónica que exige incorporar unas normas de vida específicas en la rutina diaria. El adecuado cumplimiento de estas medidas va a disminuir el riesgo de complicaciones, entre ellas la aparición de úlceras cutáneas.

 

 

Esquema recomendaciones en hipertensión venosa

El primer, y único, estudio epidemiológico de úlceras en piernas en España, realizado en 2002, señala que la prevalencia de úlcera venosa en España es del 0,09%, con una recurrencia superior al 50%, y que la mayoría de estas lesiones son manejadas en atención primaria por enfermería.1

La terapia compresiva es la piedra angular del tratamiento de la úlcera venosa. Entre sus beneficios se encuentra la aceleración del retorno venoso, reduciendo el reflujo y el edema, la promoción de la oxigenación en la dermis y tejido celular subcutáneo e, incluso, la estimulación de la fibrinólisis. Por otro lado, al disminuir la presión venosa, aumenta el flujo arterial, con el consiguiente incremento de la perfusión tisular en las úlceras denominadas mixtas.

El uso de apósitos bioactivos de nueva generación, así como la insistencia en el cumplimiento de las normas de vida expuestas previamente, no tienen ningún beneficio si no se realiza una compresión adecuada. Si a un paciente con reflujo le recomendamos que haga ejercicio sin compresión, durante la relajación muscular la sangre va a descender de nuevo. Por lo tanto, no vamos a conseguir un descenso notable de la presión venosa durante el ejercicio y esta disminución de presión se va a mantener muy poco en el tiempo tras el fin del ejercicio (Ver gráfico).

 

Esquema presión venosa durante el ejercicio (vena normal vs reflujo venoso)

Está ampliamente demostrado que el alcanzar una compresión adecuada implica un abordaje más efectivo, con una reducción significativa en el tiempo de curación, reducción del gasto sanitario y mejora de la calidad de vida. Mientras que en muchos países europeos la terapia compresiva está completamente instaurada en la práctica clínica diaria, la situación en nuestro país es que la compresión en las úlceras venosas no es una práctica generalizada y, en los casos que se realiza, no siempre es la adecuada. En el estudio español anteriormente citado se halló que en un 20% de las úlceras venosas no se utilizaba compresión, casi en el 50% vendaje de crepé y en menos de un 10% sistemas compresivos multicapa.1 ¿Ha cambiado mucho la situación en estos últimos años? ¿Qué factores podrían explicar esta infrautilización de la terapia compresiva, pilar esencial en las úlceras venosas?

En otro post ya analizamos los posibles factores que podrían determinar el bajo uso de la terapia compresiva entre el personal sanitario (ver ¿Por qué le damos más importancia a elegir el mejor apósito que a realizar la mejor compresión?)

Si hiciésemos una encuesta a los profesionales que realizan cura de heridas en su práctica clínica diaria, las respuestas más repetidas serían probablemente:

  • Desconocimiento de la fisiopatología
  • Desconocimiento de los principios básicos de la terapia compresiva
  • Desconocimiento de la presión que se está aplicando
  • Miedo de causar daño con colocación incorrecta
  • Mala tolerancia por parte del paciente

La introducción de sistemas de compresión bicapa financiados por nuestro Sistema Nacional de Salud está promoviendo la formación del personal sanitario, con cursos prácticos y teóricos. Sin embargo, en los hospitales y centros de salud donde este material ya está disponible, el uso no es generalizado. ¿Todos los médicos y enfermeros que tratamos úlceras venosas conocemos bien su fisiopatología y los principios básicos de la terapia compresiva? ¿Estas sesiones hacen hincapié en estos aspectos? ¿Cuántos médicos vamos a esas sesiones formativas? ¿Es esta formación suficiente para sentirnos cómodos aplicando esta terapia en nuestra práctica diaria? ¿A quién podemos recurrir para solucionar las dudas que nos surgen a la hora de aplicar la terapia?

Tras la cicatrización de la herida, el mantenimiento del uso de terapia compresiva a largo plazo, normalmente con media, es indispensable para prevenir recurrencias. De hecho, los estudios que comparan la cicatrización y la prevención de recurrencias, el subgrupo de pacientes con adherencia al tratamiento compresivo obtiene resultados claramente superiores. Sin embargo, es muy variable la adherencia al tratamiento registrada en los diferentes estudios, desde el 10% hasta el 80%. 3 ¿Qué es lo que está pasando?¿Por qué hay una adherencia tan baja a la terapia compresiva? ¿Estamos fallando en la comunicación con el paciente?

No siempre es fácil detectar al paciente no cumplidor, ya que puede referir un uso habitual de la terapia compresiva, práctica de ejercicio diario y elevación de piernas durante el reposo, cuando realmente no lo hace. La entrevista a los familiares es muy útil para detectar esta falta de adherencia e intentar buscar soluciones para conseguirla.

Entre los factores relacionados con el paciente que pueden evitar una adecuada adherencia a la terapia compresiva, con medias o vendaje, destacan los siguientes:2,4

  • Picor, y dolor
  • Molestias en algún punto por inadecuada adaptación a la pierna
  • Mala tolerancia por calor
  • Dificultad para colocarse la media
  • Problemas para usar su calzado habitual
  • Desconocimiento de la fisiopatología de la úlcera venosa y de la consiguiente necesidad de compresión
  • Experiencias previas negativas y consiguiente pérdida de confianza
  • Ausencia de comunicación efectiva con el personal sanitario
  • Consideración del vendaje de pierna como algo anti-estético, incluso como estigma

 

Comunicación personal sanitario-paciente

El papel del personal sanitario es esencial para modificar creencias negativas de los pacientes, con la consiguiente influencia directa en su adherencia al tratamiento. Para ello, hay que establecer una relación cooperativa, basada en una comunicación bidireccional, en la que debe primar la escucha activa de las necesidades del paciente y su comprensión. El plan de tratamiento ha de negociarse y tiene que considerar las expectativas, limitaciones y comorbilidades del paciente. Se trata de un trabajo en equipo, basado en el compromiso y motivación por ambas partes. Desde la visita inicial, el tiempo dedicado a cada cura ha de aprovecharse para afianzar esta relación de confianza con el paciente y reforzar aspectos psico-educativos.

EL ÉXITO DE LA TERAPIA COMPRESIVA RADICA EN LA FORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO Y DEL PACIENTE, ASÍ COMO EN UNA COMUNICACIÓN EFICAZ ENTRE NOSOTROS

¿Cuál es tu experiencia sobre la aceptación de la terapia compresiva por parte del paciente? ¿Has observado mayor cumplimiento al reforzar los conocimientos sobre la enfermedad y motivar al paciente al cambio? ¿Te resulta sencillo adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente?

 

Referencias:

  1. Soldevilla J, Torra JE, Verdú J, Rueda J, Martínez F, Roche E. Epidemiology of Chronic Wounds in Spain: Results of the First National Studies on Pressure and Leg Ulcer Prevalence. 2006;18(8):213-226. 
  2. Stansal A, Lazareth I, Michon Pasturel U, Ghaffari P, Boursier V, Bonhomme S, Sfeir D, Priollet P. Compression therapy in 100 consecutive patients with venous leg ulcers. J Mal Vasc. 2013 Jul;38(4):252-8.
  1. Moffatt C, Kommala D, Dourdin N, Choe Y. Venous leg ulcers: patient concordance with compression therapy and its impact on healing and prevention of recurrence. Int Wound J 2009;6:386—93.
  1. Bainbridge P. Why don’t patients adhere to compression therapy? Br J Community Nurs. 2013 Dec;Suppl:S35-6, S38-40.

 

 

 

8 Comentarios

  1. Hola Elena:
    es muy interesante este artículo (¡y el blog entero!). No soy muy experta en el mundo de las úlceras y leerte me ayuda bastante. Me preguntaba si nos podrías indicar cuál es el sistema bicapa financiado por la Seguridad Social…
    Muchas gracias 🙂
    L.

    • Hola Lorea:
      Me alegro mucho de que te parezcan útiles los contenidos del blog! Con respecto a tu pregunta, en diferentes Comunidades Autónomas, tras concurso público de suministros, los profesionales disponemos de sistemas de vendaje multicapa. En Madrid, así como en Galicia, Cataluña y País Vasco, está adjudicado el sistema bicapa Urgo-K2. Es decir, está disponible (o se podría solicitar) en los diferentes hospitales y centros de salud,pero no hay financiación con receta.

    • Saludos. Sobre la pregunta del sistema subvencionado por el sistema nacional de salud, creo que no lo está. A veces lo dispone algunos servicios especificos de vascular.

  2. Totalmente de acuerdo contigo en el último punto: el éxito de la terapia compresiva radica en la formación del personal sanitario y del paciente. Hay que tratar al paciente como elemento activo y no pasivo. Mi experiencia con la terapia compresiva es muy satisfactoria ya que el grado de cumplimiento y adherencia a dicha terapia, tras la resolución del problema agudo, es muy alta. Pero si es verdad que te tienes que ganar al paciente y también familia/cuidador. Al principio el rechazo es alto ya que el paciente piensa que los/las síntomas/sensaciones que les produce la compresión son negativas pero si tu antes de que las perciba vas por delante y se las enumeras y les das recursos y consejos de como minimizar estos efectos, que ellos perciben como adversos, confiaran en ti y acudirán a la siguiente visita con el vendaje puesto.
    También decir con respecto a los distintos sistemas de vendaje compresivo que con una buena técnica en la colocación del vendaje compresivo, la venda de crepé seria suficiente.
    Muchas gracias.

  3. Mi experiencia en general con el tema de la compresión, es que la mayoría de los pacientes lo rechazan por las diferentes razones expuestas en este artículo. Sólo he podido emplear el vendaje UrgoK2 en una paciente y la experiencia no terminó bien ya que no toleró el vendaje, por mucho que argumenté las ventajas de llevarlo, al cabo de una semana, la paciente se negó a utilizarlo.

  4. EFECTIVAMENTE, EL TEMA DE LAS HERIDAS ES UN MUNDO, COMO TODA CASA HAY QUE TENER MUCHA PASIÓN POR LO QUE HACEMOS ESTA PAGINA ES MUCHA UTILIDAD PARA NOSOTROS
    DESAFORTUNADA MENTE AQUÍ NUESTROS PROFESIONALES MÉDICOS, MUY POCA IMPORTANCIA LE DAN AL TEMA DE HERIDAS sabemos que estamos en la era del hidrocoloide, alginato por eso le pido que indique como debo ser la cura de la ulcera venosa muchas gracias

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