La compresión es clave en el tratamiento de las heridas en las piernas

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Posiblemente a alguno le haya llamado la atención este título, en el que en lugar de “úlceras venosas” figura el término “heridas en las piernas”. Una herida en una pierna es un concepto muy general e inespecífico, por lo que encaja perfectamente en el encabezado de este post. Independientemente de su causa, una herida en la extremidad inferior se va a beneficiar de la terapia compresiva.

El pasado 14 de diciembre se celebró un encuentro en Madrid sobre Terapia Compresiva. Muchos de los asistentes comentastéis que la principal barrera para el uso de la terapia compresiva es, en muchos casos, la falta de un diagnóstico etiológico por parte del personal médico. Sin duda, el miedo a comprimir lo que no se debería comprimir es uno de los factores limitantes para la generalización del uso de la terapia compresiva en nuestra práctica clínica (Ver post La terapia compresiva en España: ¿Qué está fallando?).

Espero que la lectura de esta entrada os haga ganar confianza en la terapia compresiva y que se convierta en vuestro principal aliado en el tratamiento de las úlceras en piernas.

 

¿Por qué las heridas en las piernas se benefician de la terapia compresiva?

manzana gravedad

El proceso inflamatorio inherente a cualquier herida en una pierna implica una alteración en la microcirculación, con mayor filtración capilar, y, debido al efecto de la gravedad, un aumento de la presión intravenosa. Por tanto, a pesar de no existir reflujo o un cuadro obstructivo, puede desarrollarse un estado de hipertensión venosa que dificulta la cicatrización. Se ha propuesto el término deúlceras hidrostáticaspara denominar las heridas en piernas de diferentes etiologías que cumplen esa condición. Es decir, no cumplen la definición de úlcera venosa pero se comportan como si lo fuesen (y muchas lo parecen clínicamente). Dentro de este grupo se incluyen heridas en pacientes con obesidad, inmovilización, heridas traumáticas, secundarias a vasculitis o vasculopatía oclusiva… No es raro que un paciente presente conjuntamente varias de estas condiciones predisponentes. Sin embargo, la complejidad con la que nos encontramos en la práctica clínica no debe modificar la esencia de la actitud terapéutica: para combatir la hipertensión venosa, presente en mayor o menor medida en las heridas de piernas, la promoción del retorno venoso mediante la terapia compresiva es fundamental.

Los efectos de la terapia compresiva en las heridas en las piernas son, entre otros:

  • Disminución de la filtración capilar
  • Aumento del drenaje linfático local
  • Reducción de la inflamación
  • Aumento del flujo arterial

Estos beneficios justifican la recomendación de comprimir, siempre que no esté contraindicado, una pierna con una herida. A continuación presento algunos ejemplos:

Tratamiento con hidroxiurea  Postraumatismo en contexto de dermatoporosisPost-cirugía de carcinoma basocelular pretibialÚlcera hipertensiva de MartorellÚlcera postraumática

 

 

¿Qué pasa con las heridas con componente arterial?

Como acabamos de señalar, los pacientes que vemos en la consulta suelen tener comorbilidades y las heridas presentan normalmente varios componentes asociados, entre los que frecuentemente se encuentra el arterial.

Por principio, la presión ejercida externamente de manera mantenida no debe superar la presión intra-arterial y arteriolar. Este es el motivo por el que se ha establecido que la terapia compresiva está contraindicada si el índice tobillo brazo es inferior a 0,5. Sin embargo, esto no quiere decir que los pacientes con arteriopatía periférica no puedan beneficiarse de la terapia compresiva. De hecho, se ha mostrado un aumento del flujo arterial en estos pacientes con el uso de vendajes de baja elasticidad o dispositivos de compresión neumática. El vendaje de baja elasticidad y la compresión neumática, al contrario que los vendajes elásticos, sólo ejercen presión de manera intermitente, no sostenida (durante el ejercicio y en intervalos programados, respectivamente).

Sin embargo, no podemos olvidar que el ITB es un indicador de arteriopatía, no de isquemia (contraindicación verdadera para la compresión). Además, este índice puede estar falsamente elevado por la calcificación de la media arterial. Por lo tanto, como ya he comentado en otras entradas, en casos de duda (calcificación arterial, paciente diabético), el riesgo arterial debe ser definido mediante la combinación del examen clínico (características del dolor y alteraciones tróficas) y medidas absolutas de isquemia crónica (presión sistólica en el primer dedo del pie y en el tobillo).

Con respecto al resto de contraindicaciones absolutas y relativas de la terapia compresiva, las recomendaciones varían en función de la guía clínica que uno consulte. Esta ausencia de consenso, y la falta de especificidad, está resumida en este póster que se presentó en el 5º congreso de la WUWHS que tuvo lugar en Septiembre en Florencia. En la práctica, en la que nos encontramos con pacientes diabéticos, con arteriopatía, neuropatía, insuficiencia cardíaca, fragilidad cutánea y muchos otros factores de riesgo añadidos, creo que la clave del éxito es hacer un seguimiento estrecho, examinando pormenorizadamente la extremidad en cada cura y, lo más importante, escuchando al paciente.

 

La compresión más allá de la úlcera venosa 

Conclusiones:

  • La terapia compresiva es el tratamiento anti-gravedad de las heridas en piernas.
  • Siempre que no haya contraindicación para su uso, una úlcera en una pierna se va a beneficiar del efecto antihipertensivo y antiinflamatorio de la terapia compresiva.

beneficios terapia compresiva

 

Os recomiendo este número monográfico de terapia compresiva publicado en 2010 en el Journal of Wound Technology, al que también podéis acceder desde la interesantísima página web del Club Internacional de Compresión . ¿La conocías?

 

¡Mis mejores deseos para este Nuevo Año!

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3 Comentarios

  1. Evidencia demostrada.
    La pregunta es ¿se estudia la terapia compresiva en los grados de las titulaciones de medicina, enfemería, farmacia etc?

  2. Muy buen artículo. La compresión terapéutica es todo un mundo y desgraciadamente accesible solo a unos pocos. Lo primero porque no hay formación y lo segundo porque en los centros de trabajo solo disponemos de as vendas de crepé (y cada vez de peor calidad). Yo tuve el gusto de acudir a un curso con Carmen Alba Moratilla hace 2 meses y de realizar un curso on-line de la AEEVH y si ya había yo leído mucho de esto y ya tenía interés, me aumentó un 100%. Siempre he leído tus artículos y la verdad son de descubrirse. Gracias Elena Conde por compartir tu sabiduría de forma tan altruísta. Un saludo.

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