Dermatosis pustulosa y erosiva de piernas: posiblemente hayas visto algún caso sin saberlo

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foto pustulosis

La dermatosis pustulosa y erosiva de las piernas es una patología que en muchos casos no se diagnostica por desconocimiento de su existencia. ¿Habías oído hablar alguna vez de ella? Probablemente que, después de la lectura de este post, se te venga a la cabeza algún caso que se podría encuadrar en este diagnóstico. Vamos allá.

¿Qué es la dermatosis pustulosa y erosiva de piernas?

Se trata de una entidad inflamatoria de origen desconocido. La primera descripción la realizó Laningan en 1987.1 Desde entonces, se han publicado casos aislados y algunas series cortas.2 Su incidencia está infraestimada ya que el diagnóstico no suele hacerse por desconocimiento de la entidad. La dermatosis pustulosa y erosiva también puede aparecer en el cuero cabelludo.

Suele aparecer en mujeres de edad avanzada. A pesar de que a veces puedan verse pústulas no foliculares, de tamaño variable y consistencia friable, lo normal es que predominen las erosiones, con o sin costras. Es frecuente que se presente en contexto de insuficiencia venosa crónica. La afectación puede ser uni o bilateral, sobre todo en la cara anterior del tercio medio de piernas. Las lesiones son indoloras y el prurito no es frecuente. El curso es progresivo y no remite de manera espontánea. El hecho de que en la mayoría de los casos no observemos las pústulas puede dificultar el reconocimiento de esta dermatosis.2,3

foto erosiva 2

 

foto erosiva 3

 

¿Por qué se produce?

La etiopatogenia no está clara. Se incluiría en el espectro de las enfermedades inflamatorias. Algunos autores la consideran una dermatosis neutrofílica.

Entre los posibles factores predisponentes se incluye :

  • Atrofia cutánea por fotoenvejecimiento
  • Insuficiencia venosa crónica
  • Inflamación crónica cutánea
  • Heridas (úlceras, zona de injerto o donante del mismo, quemaduras, traumatismos)
  • Oclusión con vendas o apósitos
  • Carencia de zinc, vitamina C

 

 

foto erosiva 4

En esta foto se observan erosiones cubiertas por costra en una zona donante para injerto (intervención realizada 1 año antes). El paciente refería que el cuadro había comenzado 15 días antes con la aparición de pústulas.

 

¿Cómo se diagnostica?

Al realizar una biopsia, podemos observar erosiones, pústulas subcórneas y un infiltrado inflamatorio dérmico inespecífico. En caso de observarse pústulas, éstas no son foliculares (diferencia con una foliculitis bacteriana). Normalmente no existen signos de vasculitis y no se observan bacterias ni hongos.1

Los resultados de los cultivos son negativos.

Como hemos visto, los hallazgos histológicos que se obtienen no son específicos, pero ayudan para descartar otras patologías (inflamatorias, infecciosas o tumorales) que pueden tener una presentación clínica similar:2

  • Dermatitis de contacto irritativa o alérgica
  • Dermatitis por desencadenante externo (físico o químico)
  • Eccema de estasis
  • Erosiones secundarias al exceso de exudado
  • Foliculitis bacteriana
  • Psoriasis pustulosa
  • Piodermitis vegetante. Se produce por abscesos superficiales debidos a estafilococos o estreptococos
  • Pioderma gangrenoso granulomatoso superficial. Se trata de erosiones con borde sobreelevado. En la biopsia se observa un infiltrado neutrofílico y vasculitis
  • Penfigoide ampolloso. Es un tipo de enfermedad ampollosa autoimune. Las erosiones se producen tras la ruptura de las ampollas formadas. La biopsia con inmunofluorescencia directa y la positividad de autoanticuerpos en sangre son claves para su diagnóstico.
  • Campo de cancerización (múltiples queratosis actínicas +/- carcinoma epidermoide, sobre piel atrófica con daño solar crónico).

¿Cómo se trata?

En el manejo de esta patología destaca el fracaso de las curas con apósitos convencionales, de la compresión, y de los antibióticos locales y sistémicos.

El tratamiento de elección es el uso de un corticoide de potencia alta, cubierto por una interfase y gasas. Yo uso dipropionato de betametasona 3 veces a la semana y lo cubro con lámina de silicona y compresa. El tratamiento ha de mantenerse de manera prolongada, una media de 3 meses y la frecuencia de aplicación ha de ir disminuyéndose progresivamente. Al suspender el tratamiento, hasta la mitad de los casos pueden recidivar.2

Una alternativa de tratamiento es el Tacrolimus 0.1%. tópico. La aplicación sería diaria. La resolución puede tardar en alcanzarse 16 semanas. Al contrario que el corticoide tópico, no produce atrofia cutánea. Podría usarse de manera combinada con el corticoide tópico, pautarse tras un ciclo inicial de corticoide tópico o incluso utilizarse de manera profiláctica 2 veces a la semana para evitar la recidiva.4

 

Referencias:

  1. Lanigan SW, Cotterill JA. Erosive pustular dermatosis: a common development in atrophic skin. Br J Dermatol 1987; 117: 15.
  2. Wantz M, Perceau G, Goeldel AL, Grange F, Bernard P. Erosive pustular dermatosis of the legs: retrospective study of 16 cases. Ann Dermatol Venereol. 2011;138(2):93–99.
  3. Patton D, Lynch PJ, Fung MA, Fazel N. Chronic atrophic erosive dermatosis of the scalp and extremities: a recharacterization of erosive pustular dermatosis. J Am Acad Dermatol. 2007;57(3):421–427
  4. Dall’Olio E, Rosina P, Girolomoni G. Erosive pustular dermatosis of the leg: long-term control with topical tacrolimus. Australas J Dermatol. 2011;52(1):e15–e17
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10 Comentarios

  1. Hola Elena, como me gusta esta presentacion. Por desgracia he tratado muchas de estas lesiones y casi todas he logrado resolverlas sin corticoides, solo con zic, alginatos y por supuesto con compresion terapéutica.
    Cuando mas me despistan es cuando estas lesiones estan generalizadas por el cuerpo, con aparicion de ampollas espontanea, tanto es asi que derive a un podologo particular para que descartara un penfigo que era lo que mas me aterrorizaba. De todas formas sigo sin diagnóstico y lo que mas me preocupa es que cuando le reducen los corticoides sistémicos reaparecen las lesiones. La familia ya sabe solucionarlo y curarlas, he suprimido por completo la silicona y el apósito de ellccion ha sido el silvercell (que es alginato ccon AG y petrolato) y con una media ce compresion de tejido plano (mondi clase I). Si no te importa cuando venga la paciente le pedire permiso para consultarte, aun estamos sin diagnostico y si me gustaria que me orientaras. Un besazo

  2. Buenos días: Me parece interesante el tema ya que lo he visto en muchas ocasiones. En mi experiencia tanto en quemados como en insuficiencia venosa cuando las he visto he pensado que la presencia de estafilococo y estreptococos los cuales digieren el nuevo epitelio; apreciando inicialmente pequeñas pustulas con el infiltrado inflamatorio pero que me han respondido muy bien a la combinación de mupirocina con corticoides de potencia intermedia por una semana. En alguna paciente con IVC recidivante, el control de su flora bacteriana con limpieza diaria con clorhexidina e hidratación posterior ha permitido evitar su reaparición. Un saludo

  3. Hola Elena, no se si entendí mal, en un curso tuyo al que tuve el placer de asistir en el hotel Puerta de Toledo, me pareció entender que para este y otro tipo de patologías cuando eran muy supurativas, no iban bien las láminas de silicona por la oclusión…
    También hablaste de fomentos astringentes, previos a la aplicación del corticoide, con Té negro? Contaste un caso en cuero cabelludo.
    Te agradecería me lo aclararas y si no es un malentendido por mi parte que me explicaras lo del astringente.
    Un saludo

    • Hola Paco:
      Así es, en lesiones muy exudativas de piernas los apósitos de silicona no son beneficiosos. La dermatosis pustulosa y erosiva no implica la aparición de lesiones muy exudativas, de hecho las erosiones se suelen cubrir rápidamente de costras. Al tratarse de pieles frágiles es importante utilizar apósitos atraumáticos. En el caso presentado se utilizaron láminas de silicona con éxito. Sin embargo, como algunos casos se pueden desencadenar o empeorar con apósitos de silicona, es aconsejable utilizar apósitos atraumáticos con otras tecnologías, como puede ser la lípido-coloidal. ¡Lo que es esencial es evitar apósitos oclusivos! Si las lesiones son exudativas, utilizamos alginato.
      Con respecto al uso combinado de la crema de corticoide con fomentos astringentes (como os comenté, el té negro es una opción terapéutica extendida sobre todo en países del entorno germano), el interés se debe al control de la formación de la pústula con el corticoide y el control de la extensión de las erosiones con el fomento.
      Muchas gracias por tu interesante comentario! Cualquier otra aclaración que precises, me encantará resolverla!

  4. Gracias Elena, creo que todo aclarado. Respecto al astringente yo he utilizado septomida a veces, pero la opción del té negro me llama la atención, podrias explicarme como se utiliza: Tiempo de infusion, cantidad, forma de uso… Existe alguna bibliografía al respecto?
    Gracias de nuevo

    • Se trata de un uso basado en las propiedades antisépticas y secantes que tradicionalmente se han asociado a los fomentos con té negro. Puedes encontrar menciones a esta alternativa de tratamiento en algún libro de dermatología y cirugía plástica de la literatura germana, pero sin indicar su modo de uso. Yo lo he empleado en dermatosis pustulosa y erosiva de cuero cabelludo. Mi recomendación, basada en la de otros expertos, es diluir 1 bolsa de té negro en una taza y tras 5 minutos, empapar una compresa con la infusión y mantener 10 minutos sobre la zona afectada. Insisto que se trata de una pauta basada en la opinión de expertos. Nuevamente, Paco, muchas gracias por tu enorme interés

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